Законодательство Республика Хакасия: Приказ Минздрава Республики Хакасия от 04.09.2013 N 966

Региональное
Законодательство
Республика Хакасия

Типы документов

Постановление

Закон

Партнеры

Приказ Минздрава Республики Хакасия от 04.09.2013 N 966 "Об утверждении форм документов, используемых Министерством здравоохранения Республики Хакасия при лицензировании медицинской деятельности , фармацевтической деятельности, деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений"

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ ХАКАСИЯ

ПРИКАЗ
от 4 сентября 2013 г. № 966

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ
МИНИСТЕРСТВОМ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ ХАКАСИЯ
ПРИ ЛИЦЕНЗИРОВАНИИ МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
(ЗА ИСКЛЮЧЕНИЕМ УКАЗАННОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ, ОСУЩЕСТВЛЯЕМОЙ
МЕДИЦИНСКИМИ ОРГАНИЗАЦИЯМИ И ДРУГИМИ ОРГАНИЗАЦИЯМИ,
ВХОДЯЩИМИ В ЧАСТНУЮ СИСТЕМУ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ,
НА ТЕРРИТОРИИ ИННОВАЦИОННОГО ЦЕНТРА "СКОЛКОВО"),
ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ, ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПО ОБОРОТУ
НАРКОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ, ПСИХОТРОПНЫХ ВЕЩЕСТВ И ИХ
ПРЕКУРСОРОВ, КУЛЬТИВИРОВАНИЮ НАРКОСОДЕРЖАЩИХ РАСТЕНИЙ

В целях приведения нормативных правовых актов Министерства здравоохранения Республики Хакасия в соответствие с Федеральным законом от 04.05.2011 № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", Постановлениями Правительства Российской Федерации от 16.04.2012 № 291 "О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения на территории инновационного центра "Сколково")", от 22.12.2011 № 1081 "О лицензировании фармацевтической деятельности", от 22.12.2011 № 1085 "О лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений" приказываю:

1. Утвердить формы документов, используемых при лицензировании:
- заявление о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")" (приложение № 1);
- заявление о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")" (приложение № 2);
- заявление о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности (приложение № 3);
- заявление о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности (приложение № 4);
- заявление о предоставлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (приложение № 5);
- заявление о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (приложение № 6);
- заявление о выдаче дубликата лицензии (приложение № 7);
- заявление о выдаче копии лицензии (приложение № 8);
- заявление о досрочном прекращении действия лицензии (приложение № 9);
- уведомление о намерении осуществлять деятельность на территории Республики Хакасия (приложение № 10);
- выписки из приказов о предоставлении лицензии (по видам деятельности) (приложение № 11);
- выписки из приказов об отказе в предоставлении лицензии (по видам деятельности) (приложение № 12);
- выписки из приказов о переоформлении лицензии (по видам деятельности) (приложение № 13);
- выписки из приказов об отказе в переоформлении лицензии (по видам деятельности) (приложение № 14);
- выписки из приказов о прекращении действия лицензии (по видам деятельности) (приложение № 15);
- выписки из приказов о приостановлении действия лицензии (по видам деятельности) (приложение № 16);
- выписки из приказов о возобновлении действия лицензии (по видам деятельности) (приложение № 17);
- уведомление об устранении нарушений в заявлении о предоставлении/переоформлении лицензии и (или) предоставления документов, которые отсутствуют (приложение № 18);
- уведомление о возврате заявления о предоставлении/переоформлении лицензии и прилагаемых к нему документов (приложение № 19);
- заявление о предоставлении сведений о конкретной лицензии (приложение № 20);
- акт проверки органом государственного контроля (надзора) юридического лица, индивидуального предпринимателя - медицинская деятельность (приложение № 21);
- акт проверки органом государственного контроля (надзора) юридического лица, индивидуального предпринимателя - фармацевтическая деятельность (приложение № 22);
- акт проверки органом государственного контроля (надзора) юридического лица, индивидуального предпринимателя - деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (приложение № 23).
2. Приказы Министерства здравоохранения Республики Хакасия:
от 14.08.2012 № 621 "Об утверждении форм документов, используемых Министерством здравоохранения Республики Хакасия при лицензировании медицинской деятельности";
от 14.08.2012 № 620 "Об утверждении форм документов, используемых Министерством здравоохранения Республики Хакасия при лицензировании фармацевтической деятельности";
от 14.08.2012 № 622 "Об утверждении форм документов, используемых Министерством здравоохранения Республики Хакасия при лицензировании деятельности по обороту наркотических средств и психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (в части деятельности по обороту наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I, II, III Перечня наркотических средств и психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, за исключением деятельности, осуществляемой организациями оптовой торговли лекарственными средствами и аптечными организациями, подведомственными федеральным органам исполнительной власти, государственным академиям наук)" считать утратившими силу.
3. Контроль за выполнением настоящего приказа возложить на Первого заместителя министра О.В. Ананьевского.

Министр здравоохранения
Республики Хакасия
В.Г.ТИТОВ

Приложение № 1
к приказу
Минздрава Хакасии
от 4 сентября 2013 г. № 966

Регистрационный номер: ___________________________________ от _____________
(заполняется лицензирующим органом)

В МИНИСТЕРСТВО
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
РЕСПУБЛИКИ ХАКАСИЯ

ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ
ДЕЯТЕЛЬНОСТИ (ЗА ИСКЛЮЧЕНИЕМ УКАЗАННОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ,
ОСУЩЕСТВЛЯЕМОЙ МЕДИЦИНСКИМИ ОРГАНИЗАЦИЯМИ И ДРУГИМИ
ОРГАНИЗАЦИЯМИ, ВХОДЯЩИМИ В ЧАСТНУЮ СИСТЕМУ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ, НА ТЕРРИТОРИИ ИННОВАЦИОННОГО ЦЕНТРА
"СКОЛКОВО") <*>

1. Организационно-правовая форма и
полное наименование юридического
лица; фамилия, имя и (в случае
если имеется) отчество, данные
документа, удостоверяющего
личность индивидуального
предпринимателя

2. Сокращенное наименование (в случае
если имеется)

3. Фирменное наименование (в случае
если имеется)

4. Место нахождения юридического
лица; место жительства
индивидуального предпринимателя (с
указанием почтового индекса)

5. Адреса мест осуществления
деятельности (с указанием
почтового индекса)

6. Основной государственный
регистрационный номер записи о
государственной регистрации
юридического лица/индивидуального
предпринимателя (ОГРН)

7. Данные документа, подтверждающего Выдан: МИФНС № по РХ
факт внесения сведений о ____________________
юридическом лице в Единый (орган, выдавший документ)
государственный реестр юридических Дата выдачи: ____________________
лиц или индивидуальном Бланк:
предпринимателе в Единый серия: __________________________
государственный реестр № __________________________
индивидуальных предпринимателей

8. Адрес места нахождения органа, Адрес налоговой инспекции
осуществившего государственную
регистрацию (с указанием почтового
индекса)

9. Идентификационный номер
налогоплательщика (ИНН)

10. Данные документа о постановке Выдан: МИФНС № по РХ
соискателя лицензии на учет в ____________________
налоговом органе (орган, выдавший документ)
Дата выдачи: ____________________
Бланк:
серия: __________________________
№ __________________________

11. Лицензируемый вид деятельности с Медицинская деятельность.
указанием работ (услуг), Перечень заявляемых работ (услуг),
составляющих медицинскую составляющих медицинскую
деятельность деятельность, согласно приложению
__________
№ 2 к заявлению
___

12. Реквизиты документа, Дата ____________________________
подтверждающего факт № ____________________________
уплаты государственной пошлины за (не подлежит заполнению в случае
предоставление лицензии на предоставления копий документов по
осуществление медицинской собственной инициативе)
деятельности, либо иные сведения,
подтверждающие факт уплаты
указанной государственной пошлины

13. Сведения о наличии документов, Выдан: __________________________
подтверждающих наличие у (орган, выдавший документ)
соискателя лицензии на Дата выдачи: ____________________
осуществление медицинской Бланк:
деятельности принадлежащих ему на серия: __________________________
праве собственности или ином № __________________________
законном основании зданий, (не подлежит заполнению в случае
сооружений и (или) помещений, предоставления копий документов по
необходимых для выполнения работ собственной инициативе)
(услуг), составляющих медицинскую
деятельность, права на которые
зарегистрированы в Едином
государственном реестре прав на
недвижимое имущество и сделок с
ним

14. Сведения о наличии выданного в Выдан: __________________________
установленном порядке (орган, выдавший документ)
санитарно-эпидемиологического Дата выдачи: ____________________
заключения о соответствии Номер
санитарным правилам зданий, заключения: _____________________
строений, сооружений и (или) Бланк:
помещений, необходимых для серия: __________________________
выполнения соискателем лицензии № __________________________
заявленных работ (услуг), (не подлежит заполнению в случае
составляющих медицинскую предоставления копий документов по
деятельность собственной инициативе)

15. Сведения о государственной Приложение № 3 к заявлению
регистрации медицинских изделий ______________
(оборудования, аппаратов, (не подлежит заполнению в случае
приборов, инструментов), предоставления копий документов по
необходимых для выполнения собственной инициативе)
соискателем лицензии заявленных
работ (услуг), составляющих
медицинскую деятельность

16. Контактный телефон/факс лицензиата
(в случае если имеется)

17. Информирование по вопросам Адрес электронной почты
лицензирования (при необходимости)

18. Форма получения лицензии на ____ на бумажном носителе (лично);
осуществление медицинской ____ на бумажном носителе
деятельности направить заказным почтовым
отправлением с уведомлением о
вручении;
____ в форме электронного
документа
(нужное указать)

в лице _______________________________________________________________,
(Ф.И.О., должность юридического лица (индивидуального
предпринимателя)/представителя юридического лица
(индивидуального предпринимателя)

действующего на основании _____________________________________, просит
(документ, подтверждающий полномочия)

предоставить лицензию на осуществление медицинской деятельности.
К заявлению о предоставлении лицензии на осуществление медицинской
деятельности прилагается опись документов согласно приложению № 1.
_______________
Достоверность представленных документов подтверждаю.
Даю добровольное согласие на обработку моих персональных данных
(индивидуальный предприниматель), добровольное согласие на обработку
персональных данных работников получено (юридическое лицо).

________________________ ________________________ _________________________
(наименование должности (подпись руководителя (инициалы, фамилия
руководителя юридического лица, руководителя юридического
юридического индивидуального лица, индивидуального
лица/представителя предпринимателя/ предпринимателя/
юридического лица) представителя представителя
юридического лица, юридического лица,
индивидуального индивидуального
предпринимателя) предпринимателя)

"____" ____________ 20___ г. М.П.

   --------------------------------

<*> Далее - медицинская деятельность.

Приложение № 1
к заявлению о предоставлении
лицензии на осуществление
медицинской деятельности

Опись документов

Настоящим удостоверяется, что
_______________________________________________________________________
(наименование юридического лица/фамилия, имя и (в случае
если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)
в лице представителя соискателя лицензии ______________________________
(Фамилия И.О.)
представил, а лицензирующий орган
Министерство здравоохранения Республики Хакасия
_______________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
принял от соискателя лицензии "____" ____________ 20____ г. за № ______
нижеследующие документы для предоставления лицензии на осуществление
медицинской деятельности

№ п/п
Наименование документа
Количество листов
1.
Заявление о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности

2.
Копии учредительных документов юридического лица, засвидетельствованные в нотариальном порядке

3.
Копия документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за предоставление лицензии на осуществление медицинской деятельности <*>

4.
Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним <*>

5.
Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним

6.
Копии документов (сведения), подтверждающих наличие санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность <*>

7.
Копии документов, подтверждающих наличие у руководителя медицинской организации, заместителей руководителя медицинской организации, ответственных за осуществление медицинской деятельности, соответствующего профессионального образования, сертификатов по специальности "организация здравоохранения и общественное здоровье", стажа работы по специальности не менее 5 лет

8.
Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры работников, имеющих среднее, высшее, послевузовское и (или) дополнительное медицинское или иное, необходимого для выполнения заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, профессиональное образование и сертификат специалиста (для специалистов с медицинским образованием)

9.
Копии документов, подтверждающих наличие у индивидуального предпринимателя соответствующего профессионального образования, сертификата специалиста, стажа работы по специальности не менее 5 лет (при наличии высшего медицинского образования), не менее 3 лет (при наличии среднего медицинского образования)

10.
Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность

11.
Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность <*>

12.
Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры работников, осуществляющих техническое обслуживание медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), имеющих необходимое профессиональное образование и (или) квалификацию, либо наличие договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности

13.
Доверенность

Итого

   --------------------------------

<*> Документы, которые соискатель лицензии вправе представить по
собственной инициативе.

Документы сдал Документы принял
соискатель лицензии/ должностное лицо Министерства
представитель соискателя лицензии: здравоохранения Республики
Хакасия

советник отдела лицензирования
_________________________________

__________________________________ _________________________________
(Ф.И.О., должность) (Ф.И.О., должность)

__________________________________ _________________________________
(подпись) (подпись)

__________________________________
(реквизиты доверенности)

М.П. М.П.

Приложение № 2
к заявлению о
предоставлении лицензии

В МИНИСТЕРСТВО
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
РЕСПУБЛИКИ
ХАКАСИЯ

Сведения
о работах (услугах) при осуществлении медицинской деятельности <*>
_______________________________________________________________________
(наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального
предпринимателя)
По адресу места осуществления деятельности:
_______________________________________________________________________
(указывается адрес территориально обособленного объекта, где будет
осуществляться медицинская деятельность, сведения вносятся из
свидетельства о государственной регистрации права на здания, помещения)

№ п/п
Сведения о работах (услугах), которые соискатель лицензии намерен выполнять (оказывать) <**>
Примечание

___________________________________________________________________________

________________________ _________________________
(наименование должности (подпись руководителя (инициалы, фамилия
руководителя юридического лица, руководителя юридического
юридического индивидуального лица, индивидуального
лица/представителя предпринимателя/ предпринимателя/
юридического лица) представителя представителя
юридического лица, юридического лица,
индивидуального индивидуального
предпринимателя) предпринимателя)

М.П. "____" ______________ 20____ г.

   --------------------------------

<*> Заполняется по одному приложению на каждый обособленный объект
(адрес осуществления медицинской деятельности).
<**> Перечень работ (услуг) указывается в соответствии с приказом
Минздрава РФ от 11.03.2013 № 121н.

Приложение № 3
к заявлению о
предоставлении лицензии

Сведения
о государственной регистрации медицинских изделий
(оборудования, аппаратов, приборов, инструментов),
необходимых для выполнения заявленных работ (услуг) <*>

N
п/п
Наименование медицинского изделия
Номер регистрационного удостоверения медицинского изделия
Дата выдачи регистрационного удостоверения медицинского изделия

________________________ ________________________ _________________________
(наименование должности (подпись руководителя (инициалы, фамилия
руководителя юридического лица, руководителя юридического
юридического индивидуального лица, индивидуального
лица/представителя предпринимателя/ предпринимателя/
юридического лица) представителя представителя
юридического лица, юридического лица,
индивидуального индивидуального
предпринимателя) предпринимателя)

М.П. "____" ______________ 20____ г.

   --------------------------------

<*> Не заполняется в случае предоставления лицензиатом копий документов
по собственной инициативе.

Приложение № 2
к приказу
Минздрава Хакасии
от 4 сентября 2013 г. № 966

Регистрационный номер: ___________________________________ от _____________
(заполняется лицензирующим органом)

В МИНИСТЕРСТВО
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
РЕСПУБЛИКИ ХАКАСИЯ

ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ
ДЕЯТЕЛЬНОСТИ (ЗА ИСКЛЮЧЕНИЕМ УКАЗАННОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ,
ОСУЩЕСТВЛЯЕМОЙ МЕДИЦИНСКИМИ ОРГАНИЗАЦИЯМИ И ДРУГИМИ
ОРГАНИЗАЦИЯМИ, ВХОДЯЩИМИ В ЧАСТНУЮ СИСТЕМУ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ, НА ТЕРРИТОРИИ ИННОВАЦИОННОГО
ЦЕНТРА "СКОЛКОВО") <*>

№ _____________________, выданной _________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
на срок с ____________________________ до _________________________________

№ _____________________, выданной _________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
на срок с ____________________________ до _________________________________
в связи с (нужное выделить):
1. Реорганизацией юридического лица:
1.1. Реорганизацией юридического лица в форме преобразования.
1.2. Реорганизацией юридических лиц в форме слияния.
2. Изменением наименования юридического лица.
3. Изменением адреса места нахождения юридического лица.
4. Изменением места жительства, имени, фамилии и (в случае если имеется)
отчества индивидуального предпринимателя, реквизитов документа,
удостоверяющего его личность.
5. Изменением адресов мест осуществления деятельности:
5.1. Намерением лицензиата осуществлять деятельность по новому адресу
места ее осуществления.
5.2. Изменением адресов мест осуществления деятельности при фактически
неизменном месте осуществления деятельности.
5.3. Прекращением деятельности по одному или нескольким адресам мест ее
осуществления.
6. Изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг:
6.1. Намерением лицензиата выполнять новые работы, оказывать новые
услуги.
6.2. Прекращением выполнения (оказания) лицензиатом работ (услуг).
7. Истечением срока действия лицензии (лицензий) на виды деятельности,
наименования которых изменены, не содержащей (не содержащих) перечня работ,
услуг, которые выполняются, оказываются в составе медицинской деятельности.

№ Сведения о заявителе Сведения о лицензиате Сведения о
п/п правопреемнике
лицензиата/измененные
сведения

1. Организационно-правовая
форма и полное
наименование
юридического лица;
фамилия, имя и (в случае
если имеется) отчество,
данные документа,
удостоверяющего личность
индивидуального
предпринимателя

2. Сокращенное наименование
(в случае если имеется)

3. Фирменное наименование
(в случае если имеется)

4. Адрес места нахождения
юридического лица, адрес
места жительства
индивидуального
предпринимателя (с
указанием почтового
индекса)

5. Адреса мест
осуществления
медицинской деятельности
(с указанием почтового
индекса)

6. Основной государственный
регистрационный номер
записи о государственной
регистрации юридического
лица/индивидуального
предпринимателя (ОГРН)

7. Данные документа, Выдан: Выдан:
подтверждающего факт МИФНС № по РХ МИФНС № по РХ
внесения сведений о ____________________ __________________
юридическом лице в (наименование органа, (наименование органа,
Единый государственный выдавшего документ) выдавшего документ)
реестр юридических лиц Дата внесения записи: Дата внесения записи:
или индивидуальном _____________________ ____________________
предпринимателе в Единый Бланк: Бланк:
государственный реестр серия: ______________ серия: _____________
индивидуальных № ______________ № ______________
предпринимателей

8. Адрес места нахождения Адрес налоговой Адрес налоговой
органа, осуществившего инспекции инспекции
государственную
регистрацию (с указанием
почтового индекса

9. Идентификационный номер
налогоплательщика (ИНН)

10. Данные документа о Выдан: Выдан:
постановке лицензиата на МИФНС № по РХ МИФНС № по РХ
учет в налоговом органе ____________________ ____________________
(наименование органа, (наименование органа,
выдавшего документ) выдавшего документ)
Дата постановки на Дата постановки на
учет: _______________ учет: ______________
Бланк: Бланк:
серия: ______________ серия: _____________
№ ______________ № _____________

11. Государственный ГРН:
регистрационный номер ___________________________________________
записи о внесении Выдан
изменений. Данные ___________________________________________
документа, (наименование органа, выдавшего документ)
подтверждающего факт Дата регистрации записи: __________________
внесения изменений в Бланк: серия ______________________________
сведения о юридическом № _________________________________________
лице в Единый
государственный реестр
юридических лиц или
индивидуальном
предпринимателе в Единый
государственный реестр
индивидуальных
предпринимателей

12. Данные документа, Вид документа, название, дата издания и
являющегося основанием номер
для переоформления
лицензии

13. Сведения: Приложение № 2 к заявлению
- о новых адресах мест ______________
осуществления
медицинской
деятельности;
- об адресах, по которым
прекращается
осуществление
медицинской
деятельности;
- о новых работах
(услугах), составляющих
медицинскую
деятельность, которые
лицензиат намерен
выполнять;
- о работах (услугах),
осуществление которых
лицензиат намерен
прекратить

14. Реквизиты санитарно- Заполняется по причине переоформления 5.1,
эпидемиологического 6.1
заключения о Выдан _____________________________________
соответствии санитарным (орган, выдавший документ)
правилам зданий, Дата выдачи _______________________________
строений, сооружений и Номер заключения __________________________
(или) помещений, Бланк:
необходимых для Серия: ______________ № ___________________
выполнения соискателем (не подлежит заполнению в случае
лицензии заявленных предоставления копий документов по
работ (услуг), собственной инициативе)
составляющих медицинскую
деятельность

15. Реквизиты документов о Заполняется по причине переоформления 5.1,
государственной 6.1
регистрации медицинских Приложение № 3 к заявлению
изделий (оборудования, ______________
аппаратов, приборов, (не подлежит заполнению в случае
инструментов), предоставления копий документов по
необходимых для собственной инициативе)
выполнения соискателем
лицензии заявленных
работ (услуг),
составляющих медицинскую
деятельность

16. Реквизиты документов, Заполняется по причине переоформления 5.1,
подтверждающих наличие у 6.1
лицензиата принадлежащих Выдан _____________________________________
ему на праве (орган, выдавший документ)
собственности или на Дата выдачи _______________________________
ином законном основании Бланк:
зданий, строений, Серия: ________________ № _________________
сооружений и (или) (не подлежит заполнению в случае
помещений, необходимых предоставления копий документов по
для выполнения собственной инициативе)
заявленных работ
(услуг), составляющих
медицинскую
деятельность, права на
которые зарегистрированы
в Едином государственном
реестре прав на
недвижимое имущество и
сделок с ним

17. Реквизиты документа, Дата ______________________________________
подтверждающего факт № ______________________________________
уплаты государственной (не подлежит заполнению в случае
пошлины за предоставления копий документов по
предоставление лицензии, собственной инициативе)
либо иные сведения,
подтверждающие факт
уплаты указанной
государственной пошлины

18. Контактный телефон/факс
лицензиата (если
имеется)

19. Информирование по Адрес электронной почты
вопросам лицензирования
(при необходимости)

20. Форма получения _______ на бумажном носителе (лично);
переоформленной лицензии _______ на бумажном носителе направить
на осуществление заказным почтовым отправлением с
медицинской деятельности уведомлением о вручении;
_______ в форме электронного документа
(нужное указать)

в лице _______________________________________________________________,
(Ф.И.О., должность юридического лица (индивидуального
предпринимателя)/уполномоченного представителя юридического лица
(индивидуального предпринимателя)

действующего на основании ________________________, просит переоформить
(документ, подтверждающий
полномочия)

лицензию на осуществление медицинской деятельности.

К заявлению о переоформлении лицензии на осуществление медицинской
деятельности прилагается опись документов согласно приложению № 1.
_______________
Достоверность представленных документов подтверждаю.
Даю добровольное согласие на обработку моих персональных данных
(индивидуальный предприниматель), добровольное согласие на обработку
персональных данных работников получено (юридическое лицо).

________________________ ________________________ _________________________
(наименование должности (подпись руководителя (инициалы, фамилия
руководителя юридического лица, руководителя юридического
юридического индивидуального лица, индивидуального
лица/представителя предпринимателя/ предпринимателя/
юридического лица) представителя представителя
юридического лица, юридического лица,
индивидуального индивидуального
предпринимателя) предпринимателя)

"____" __________ 20____ г. М.П.

   --------------------------------

<*> Далее - медицинская деятельность.

Приложение № 1
к заявлению
о переоформлении лицензии
на осуществление
медицинской деятельности

Опись документов

Настоящим удостоверяется, что
_______________________________________________________________________
(наименование юридического лица/фамилия, имя и (в случае если
имеется) отчество индивидуального предпринимателя)
в лице представителя лицензиата _______________________________________
(Фамилия И.О.)
представил, а лицензирующий орган
Министерство здравоохранения Республики Хакасия
_______________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
принял от лицензиата "___" _________ 20___ г. за № ____________________
нижеследующие документы для переоформления лицензии на осуществление
медицинской деятельности

№ п/п
Наименование документа
Количество листов
1
Заявление о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности

2
Оригинал действующей лицензии на осуществление медицинской деятельности

3
Копия документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за предоставление лицензии на осуществление медицинской деятельности <*>

4
Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним <*>

5
Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним

6
Копии документов (сведения), подтверждающих наличие санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность <*>

7
Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с лицензиатом трудовые договоры работников, имеющих среднее, высшее, послевузовское и (или) дополнительное медицинское или иное, необходимого для выполнения заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, профессиональное образование и сертификат специалиста (для специалистов с медицинским образованием)

8
Копии документов, подтверждающих наличие у индивидуального предпринимателя соответствующего профессионального образования, сертификата специалиста, стажа работы по специальности не менее 5 лет (при наличии высшего медицинского образования), не менее 3 лет (при наличии среднего медицинского образования)

9
Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность

10
Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность <*>

11
Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с лицензиатом трудовые договоры работников, осуществляющих техническое обслуживание медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), имеющих необходимое профессиональное образование и (или) квалификацию, либо наличие договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности

12
Уведомление о намерении осуществлять медицинскую деятельность на территории Республики Хакасия (при наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности, выданной лицензирующим органом другого субъекта Российской Федерации)

13
Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование

Итого

   --------------------------------

<*> Документы, которые соискатель лицензии вправе представить по
собственной инициативе.

Документы сдал Документы принял
лицензиат/уполномоченный должностное лицо
представитель лицензиата: Министерства здравоохранения
Республики Хакасия

советник отдела лицензирования
______________________________

_________________________ ______________________________
(Ф.И.О., должность) (Ф.И.О., должность)

_________________________ ______________________________
(подпись) (подпись)

________________________
(реквизиты доверенности)

М.П. М.П.

Приложение № 2
к заявлению
о переоформлении лицензии

В МИНИСТЕРСТВО
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
РЕСПУБЛИКИ ХАКАСИЯ

Сведения
о работах (услугах) при осуществлении
медицинской деятельности <*>

_______________________________________________________________________
(наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального
предпринимателя)
По существующим адресам мест осуществления деятельности/по адресам мест
осуществления деятельности при фактически неизменном месте
осуществления деятельности/по новым адресам мест осуществления
деятельности/по адресам мест прекращения деятельности
(нужное выделить):
__________________
_______________________________________________________________________
(указывается адрес территориально обособленного объекта, сведения
вносятся из Свидетельства о государственной регистрации права на
здания, помещения)

В случае прекращения деятельности по одному или нескольким адресам
указать фактическую дату прекращения деятельности: ____________________

№ п/п
Сведения о работах (услугах), которые лицензиат
намерен выполнять (оказывать) <**>
Примечание

№ п/п
Сведения о работах (услугах), выполнение (оказание) которых лицензиатом прекращается
Примечание

________________________ ________________________ _________________________
(наименование должности (подпись руководителя (инициалы, фамилия
руководителя юридического лица, руководителя юридического
юридического индивидуального лица, индивидуального
лица/представителя предпринимателя/ предпринимателя/
юридического лица) представителя представителя
юридического лица, юридического лица,
индивидуального индивидуального
предпринимателя) предпринимателя)

М.П. "___" ___________ 20___ г.

   --------------------------------

<*> Заполняется по одному приложению на каждый обособленный объект
(адрес осуществления медицинской деятельности).
<**> Перечень работ (услуг) указывается в соответствии с приказом
Минздрава РФ от 11.03.2013 № 121н.

Приложение № 3
к заявлению
о переоформлении лицензии

Сведения
о государственной регистрации медицинских изделий
(оборудования, аппаратов, приборов, инструментов),
необходимых для выполнения заявленных работ (услуг) <*>

№ п/п
Наименование медицинского изделия
Номер регистрационного удостоверения медицинского изделия
Дата выдачи регистрационного удостоверения медицинского изделия

________________________ ________________________ _________________________
(наименование должности (подпись руководителя (инициалы, фамилия
руководителя юридического лица, руководителя юридического
юридического индивидуального лица, индивидуального
лица/представителя предпринимателя/ предпринимателя/
юридического лица) представителя представителя
юридического лица, юридического лица,
индивидуального индивидуального
предпринимателя) предпринимателя)

М.П. "___" __________ 20___ г.

   --------------------------------

<*> Не заполняется в случае предоставления лицензиатом копий документов
по собственной инициативе.

Приложение № 3
к приказу
Минздрава Хакасии
от 4 сентября 2013 г. № 966

Регистрационный номер: ___________________________________ от _____________
(заполняется лицензирующим органом)

В МИНИСТЕРСТВО
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
РЕСПУБЛИКИ ХАКАСИЯ

ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ
ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

Информация о соискателе лицензии

1. Полное наименование и
организационно-правовая форма
юридического лица/фамилия, имя и (в
случае если имеется) отчество
индивидуального предпринимателя

Сокращенное наименование
юридического лица (в случае если
имеется)

Фирменное наименование юридического
лица (в случае если имеется)

2. Адрес места нахождения юридического
лица, места жительства
индивидуального предпринимателя (с
указанием почтового индекса)

3. Адреса мест осуществления
лицензируемого вида деятельности (с
указанием почтового индекса)

4. Данные документа, удостоверяющего
личность индивидуального
предпринимателя

5. Государственный регистрационный
номер записи о создании
юридического лица, о
государственной регистрации
индивидуального предпринимателя

6. Данные документа, подтверждающего Выдан: __________________________
факт внесения сведений о (орган, выдавший документ)
юридическом лице в Единый Дата:
государственный реестр юридических _________________________________
лиц, об индивидуальном Бланк:
предпринимателе в Единый серия ___________________________
государственный реестр № _______________________________
индивидуальных предпринимателей

7. Наименование, адрес места
нахождения органа, осуществившего
государственную регистрацию (с
указанием почтового индекса)

8. Идентификационный номер
налогоплательщика

9. Данные документа о постановке Выдан: __________________________
юридического лица, индивидуального (орган, выдавший документ)
предпринимателя на учет в налоговом Дата: ___________________________
органе Бланк:
серия ___________________________
№ _______________________________

10. Документы, подтверждающие наличии
лицензии на осуществление
медицинской деятельности (для
медицинских организаций)

11. Реквизиты документа, Дата ____________________________
подтверждающего факт уплаты № _______________________________
государственной пошлины за (не подлежит заполнению в случае
предоставление лицензии на предоставления копий документов
осуществление медицинской по собственной инициативе)
деятельности, либо иные сведения,
подтверждающие факт уплаты
указанной государственной пошлины

12. Сведения о документах, Выдан ___________________________
подтверждающих наличие у соискателя (орган, выдавший документ)
лицензии на праве собственности или Дата выдачи _____________________
на ином законном основании Бланк:
необходимых для осуществления Серия: __________________________
фармацевтической деятельности № _______________________________
помещений, соответствующих (не подлежит заполнению в случае
установленным требованиям, права на предоставления копий документов
которые зарегистрированы в Едином по собственной инициативе)
государственном реестре прав на
недвижимое имущество и сделок с ним
(за исключением медицинских
организаций, обособленных
подразделений медицинских
организаций)

13. Сведения о наличии выданного в Выдан ___________________________
установленном порядке (орган, выдавший документ)
санитарно-эпидемиологического Дата выдачи _____________________
заключения о соответствии Номер заключения ________________
санитарным правилам зданий, Бланк:
строений, сооружений и (или) Серия: __________________________
помещений, необходимых для № _______________________________
выполнения соискателем лицензии (не подлежит заполнению в случае
заявленных работ (услуг), предоставления копий документов
составляющих медицинскую по собственной инициативе)
деятельность

14. Номер телефона (в случае если
имеется) юридического лица,
индивидуального предпринимателя

15. Направление информации по вопросам Адрес электронной почты
лицензирования (указать в случае,
если заявителю необходимо
направлять указанную информацию в
электронной форме)

16. Форма получения лицензии ______ на бумажном носителе,
лично;
______ на бумажном носителе,
направить заказным почтовым
отправлением с уведомлением о
вручении;
______ в форме электронного
документа (с 1 июля 2012 года)
(нужное указать)

Прошу предоставить лицензию на осуществление фармацевтической
деятельности (опись документов согласно приложению № 1, Перечень
выполняемых работ, оказываемых услуг согласно приложению № 2, вид объекта
согласно приложению № 3).
Достоверность представленных документов подтверждаю.
Даю добровольное согласие на обработку моих персональных данных
(индивидуальный предприниматель)/добровольное согласие на обработку
персональных данных работников получено (юридическое лицо).

________________________ ________________________ _________________________
(наименование должности (подпись руководителя (инициалы, фамилия
руководителя юридического лица, руководителя юридического
юридического индивидуального лица, индивидуального
лица/представителя предпринимателя/ предпринимателя/
юридического лица) представителя представителя
юридического лица, юридического лица,
индивидуального индивидуального
предпринимателя) предпринимателя)

"____" ____________ 20____ г.
М.П.

Приложение № 1
к заявлению
о предоставлении лицензии

Опись документов

Настоящим удостоверяется, что _________________________________________
(Ф.И.О.)
_______________________________________________________________________
представитель соискателя лицензии _____________________________________
_______________________________________________________________________
(наименование соискателя лицензии)
представил, а лицензирующий орган Министерство здравоохранения
____________________________
Республики Хакасия
__________________
(наименование
лицензирующего
органа)
принял "___" ________ 20___ г. за вх. № _______ нижеследующие документы
для предоставления лицензии на осуществление фармацевтической
деятельности

№ п/п
Наименование документа
Кол-во листов
1.
Заявление о предоставлении лицензии на фармацевтическую деятельность

2.
Копии учредительных документов юридического лица, засвидетельствованные в нотариальном порядке

3.
Копия документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за предоставление лицензии <*>

4.
Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций)

5.
Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций) <*>

6.
Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или ином законном основании необходимого для осуществления фармацевтической деятельности оборудования, соответствующего установленным требованиям (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций)

7.
Копия санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений требованиям санитарных правил (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций), выданного в установленном порядке <*>

8.
Копии документов о высшем или среднем фармацевтическом образовании и сертификатов специалистов - для осуществления фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения (за исключением обособленных подразделений медицинских организаций)

9.
Копии документов о дополнительном профессиональном образовании в части розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения и о наличии права на осуществление медицинской деятельности - для осуществления фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения в обособленных подразделениях медицинских организаций

10.
Копии документов или заверенные в установленном порядке выписки из документов, подтверждающих наличие необходимого стажа работы по специальности у руководителя организации, индивидуального предпринимателя

11.
Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование

Итого

   --------------------------------

   --------------------------------

<*> Документы, которые соискатель лицензии вправе представить по
собственной инициативе.

Документы сдал Документы принял
соискатель лицензии/представитель должностное лицо Министерства
соискателя лицензии: здравоохранения Республики Хакасия
__________________________________ __________________________________
__________________________________ __________________________________
(Ф.И.О., должность) (Ф.И.О., должность)
__________________________________ __________________________________
(подпись) (подпись)
__________________________________
(реквизиты доверенности)

М.П. М.П.

Приложение № 2
к заявлению
о переоформлении лицензии

Указывается информация с учетом изменений соответствующих сведений.

1) Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности:
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

Перечень выполняемых работ, оказываемых услуг (нужные пункты отметить
знаком Х)

1. Хранение лекарственных средств для медицинского применения

2. Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

3. Перевозка лекарственных средств для медицинского применения

4. Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

5. Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского
применения

6. Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

7. Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения

2) Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности:
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

Перечень выполняемых работ, оказываемых услуг (нужные пункты отметить
знаком Х)

1. Хранение лекарственных средств для медицинского применения

2. Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

3. Перевозка лекарственных средств для медицинского применения

4. Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

5. Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского
применения

6. Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

7. Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения

________________________ ________________________ _________________________
(наименование должности (подпись руководителя (инициалы, фамилия
руководителя юридического лица, руководителя юридического
юридического индивидуального лица, индивидуального
лица/представителя предпринимателя/ предпринимателя/
юридического лица) представителя представителя
юридического лица, юридического лица,
индивидуального индивидуального
предпринимателя) предпринимателя)
"____" ____________ 20____ г.
М.П.

Приложение № 3
к заявлению
о переоформлении лицензии

Указывается информация с учетом изменений соответствующих сведений.

1) Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности:
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

Вид объекта, осуществляющего фармацевтическую деятельность (нужный
пункт отметить знаком Х)

1. Аптечная организация

1.1. Аптека готовых лекарственных форм

1.2. Производственная аптека

1.3. Производственная аптека с правом изготовления асептических
лекарственных препаратов

1.4. Аптечный пункт

1.5. Аптечный киоск

2. Медицинская организация

3. Обособленное подразделение медицинской организации

3.1. Амбулатория

3.2. Фельдшерский пункт

3.3. Фельдшерско-акушерский пункт

3.4. Центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики

4. Индивидуальный предприниматель

2) Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности:
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

Вид объекта, осуществляющего фармацевтическую деятельность (нужный пункт
отметить знаком Х)

1. Аптечная организация

1.1. Аптека готовых лекарственных форм

1.2. Производственная аптека

1.3. Производственная аптека с правом изготовления асептических
лекарственных препаратов

1.4. Аптечный пункт

1.5. Аптечный киоск

2. Медицинская организация

3. Обособленное подразделение медицинской организации

3.1. Амбулатория

3.2. Фельдшерский пункт

3.3. Фельдшерско-акушерский пункт

3.4. Центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики

4. Индивидуальный предприниматель

________________________ ________________________ _________________________
(наименование должности (подпись руководителя (инициалы, фамилия
руководителя юридического лица, руководителя юридического
юридического индивидуального лица, индивидуального
лица/представителя предпринимателя/ предпринимателя/
юридического лица) представителя представителя
юридического лица, юридического лица,
индивидуального индивидуального
предпринимателя) предпринимателя)

"____" ____________ 20____ г.
М.П.

Приложение № 4
к заявлению
о переоформлении лицензии

Сведения,
подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным
требованиям, при намерении осуществлять
фармацевтическую деятельность по адресу,
не указанному в лицензии

№ Перечень сведений Реквизиты документа (документов),
подтверждающего (подтверждающих)
сведения

1. Сведения о наличии у Наименование органа (организации),
лицензиата на праве выдавшего документ _____________________
собственности или на Дата ___________________________________
ином законном основании Номер __________________________________
необходимых для осуществления
фармацевтической деятельности
по указанному новому адресу
помещений, соответствующих
установленным требованиям,
права на которые
зарегистрированы в Едином
государственном реестре прав
на недвижимое имущество и
сделок с ним (за исключением
медицинских организаций,
обособленных подразделений
медицинских организаций)

2. Сведения о наличии высшего Ф.И.О. _________________________________
или среднего Диплом: серия № _______ дата выдачи ____
фармацевтического образования Сертификат: серия № ___ дата выдачи ____
и сертификатов специалистов - Специальность: _________________________
для работников, намеренных
осуществлять фармацевтическую
деятельность в сфере
обращения лекарственных
средств для медицинского
применения по указанному
новому адресу (за исключением
обособленных подразделений
медицинских организаций)

3. Сведения о наличии: Ф.И.О. _________________________________
- дополнительного Диплом: серия № _______ дата выдачи ____
профессионального образования Сертификат: серия № ___ дата выдачи ____
в части розничной торговли Специальность: _________________________
лекарственными препаратами Документ о дополнительном
для медицинского применения; профессиональном образовании: рег. № ___
- права на осуществление Дата выдачи: ___________________________
медицинской деятельности -
для работников, намеренных
осуществлять фармацевтическую
деятельность в сфере
обращения лекарственных
средств для медицинского
применения в обособленных
подразделениях медицинских
организаций по указанному
новому адресу

4. Сведения о наличии Наименование органа (организации),
санитарно-эпидемиологического выдавшего документ _____________________
заключения о соответствии Дата ___________________________________
помещений по указанному Номер __________________________________
новому адресу требованиям Номер бланка ___________________________
санитарных правил (за
исключением медицинских
организаций, обособленных
подразделений медицинских
организаций), выданного в
установленном порядке

________________________ ________________________ _________________________
(наименование должности (подпись руководителя (инициалы, фамилия
руководителя юридического лица, руководителя юридического
юридического индивидуального лица, индивидуального
лица/представителя предпринимателя/ предпринимателя/
юридического лица) представителя представителя
юридического лица, юридического лица,
индивидуального индивидуального
предпринимателя) предпринимателя)

М.П. "____" ____________ 20____ г.

Приложение № 5
к заявлению
о переоформлении лицензии

Сведения,
подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным
требованиям, при намерении выполнять новые работы,
оказывать новые услуги, составляющие фармацевтическую
деятельность, ранее не указанные в лицензии: в сфере
обращения лекарственных средств для медицинского
применения (за исключением перевозки
лекарственных средств)

№ Перечень сведений Реквизиты документа (документов),
подтверждающего (подтверждающих)
сведения

1. Сведения о наличии высшего Ф.И.О. _________________________________
или среднего Диплом: серия № _______ дата выдачи ____
фармацевтического образования Сертификат: серия № ____ дата выдачи ___
и сертификатов специалистов - Специальность: _________________________
для работников, намеренных
выполнять (осуществлять)
новые работы (услуги), за
исключением обособленных
подразделений медицинских
организаций

2. Сведения о наличии
необходимого оборудования,
соответствующего
установленным требованиям,
предназначенного для
выполнения (осуществления)
новых работ (услуг) (за
исключением медицинских
организаций, обособленных
подразделений медицинских
организаций)

3. Сведения о наличии Наименование органа (организации),
санитарно-эпидемиологического выдавшего документ _____________________
заключения о соответствии Дата ___________________________________
помещений, предназначенных Номер __________________________________
для выполнения Номер бланка ___________________________
(осуществления) новых работ
(услуг), требованиям
санитарных правил (за
исключением медицинских
организаций, обособленных
подразделений медицинских
организаций), выданного в
установленном порядке

________________________ ________________________ _________________________
(наименование должности (подпись руководителя (инициалы, фамилия
руководителя юридического лица, руководителя юридического
юридического индивидуального лица, индивидуального
лица/представителя предпринимателя/ предпринимателя/
юридического лица) представителя представителя
юридического лица, юридического лица,
индивидуального индивидуального
предпринимателя) предпринимателя)

М.П. "____" ____________ 20____ г.

Приложение № 6
к заявлению
о переоформлении лицензии

Указывается информация, актуальная до изменения соответствующих сведений.

Полное наименование и
организационно-правовая форма юридического
лица/фамилия, имя и (в случае если имеется)
отчество индивидуального предпринимателя

Сокращенное наименование юридического лица
(в случае если имеется)

Фирменное наименование юридического лица (в
случае если имеется)

Данные документа, подтверждающего факт Выдан: ______________________
внесения соответствующих изменений в _____________________________
Единый государственный реестр юридических (орган, выдавший документ)
лиц или Единый государственный реестр Дата выдачи: ________________
индивидуальных предпринимателей Бланк:
серия _______________________
№ ___________________________

________________________ ________________________ _________________________
(наименование должности (подпись руководителя (инициалы, фамилия
руководителя юридического лица, руководителя юридического
юридического индивидуального лица, индивидуального
лица/представителя предпринимателя/ предпринимателя/
юридического лица) представителя представителя
юридического лица, юридического лица,
индивидуального индивидуального
предпринимателя) предпринимателя)

"____" ____________ 20____ г.
М.П.

Приложение № 7
к заявлению
о переоформлении лицензии

Указывается информация, актуальная до изменения соответствующих сведений.

Адрес места нахождения юридического лица,
места жительства индивидуального
предпринимателя (с указанием почтового
индекса)

Данные документа, удостоверяющего личность
индивидуального предпринимателя

Данные документа, подтверждающего факт Выдан: ______________________
внесения соответствующих изменений в _____________________________
Единый государственный реестр юридических (орган, выдавший документ)
лиц или Единый государственный реестр Дата выдачи: ________________
индивидуальных предпринимателей Бланк:
серия _______________________
№ ___________________________

________________________ ________________________ _________________________
(наименование должности (подпись руководителя (инициалы, фамилия
руководителя юридического лица, руководителя юридического
юридического индивидуального лица, индивидуального
лица/представителя предпринимателя/ предпринимателя/
юридического лица) представителя представителя
юридического лица, юридического лица,
индивидуального индивидуального
предпринимателя) предпринимателя)

"____" ____________ 20____ г.
М.П.

Приложение № 8
к заявлению
о переоформлении лицензии

Указывается информация, актуальная до изменения соответствующих сведений.
Перечень выполняемых работ, оказываемых услуг указывается в соответствии с лицензией, подлежащей переоформлению.

1) Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности:
___________________________________________________________________________

Перечень выполняемых работ, оказываемых услуг (нужные пункты отметить
знаком Х)

1. Хранение лекарственных средств для медицинского применения

2. Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

3. Перевозка лекарственных средств для медицинского применения

4. Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

5. Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского
применения

6. Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

7. Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения

8.

2) Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности:
___________________________________________________________________________

Перечень выполняемых работ, оказываемых услуг (нужные пункты отметить
знаком Х)

1. Хранение лекарственных средств для медицинского применения

2. Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

3. Перевозка лекарственных средств для медицинского применения

4. Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

5. Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского
применения

6. Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

7. Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения

________________________ ________________________ _________________________
(наименование должности (подпись руководителя (инициалы, фамилия
руководителя юридического лица, руководителя юридического
юридического индивидуального лица, индивидуального
лица/представителя предпринимателя/ предпринимателя/
юридического лица) представителя представителя
юридического лица, юридического лица,
индивидуального индивидуального
предпринимателя) предпринимателя)
М.П. "____" ____________ 20____ г.

Приложение № 9
к заявлению
о переоформлении лицензии

1) Адрес, по которому прекращена деятельность, дата фактического
прекращения деятельности:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

2) Адрес, по которому прекращена деятельность, дата фактического
прекращения деятельности:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

________________________ ________________________ _________________________
(наименование должности (подпись руководителя (инициалы, фамилия
руководителя юридического лица, руководителя юридического
юридического индивидуального лица, индивидуального
лица/представителя предпринимателя/ предпринимателя/
юридического лица) представителя представителя
юридического лица, юридического лица,
индивидуального индивидуального
предпринимателя) предпринимателя)

"____" ____________ 20____ г.
М.П.

Приложение № 10
к заявлению
о переоформлении лицензии

Указывается информация, актуальная до изменения соответствующих сведений.
Перечень выполняемых работ, оказываемых услуг указывается в соответствии с лицензией, подлежащей переоформлению.

1) Информация о реорганизованном юридическом лице в форме слияния

1. Полное наименование и
организационно-правовая форма
юридического лица

2. ОГРН

3. Лицензия на осуществление от "___" ______ 20___ г. № ____,
фармацевтической деятельности выдана _________________________
________________________________
(наименование лицензирующего
органа)

4. Адрес места осуществления 1) Адрес: ______________________
лицензируемого вида деятельности и ________________________________
перечень выполняемых работ, Перечень работ (услуг): ________
оказываемых услуг ________________________________
2) Адрес: ______________________
________________________________
Перечень работ (услуг): ________
________________________________

2) Информация о реорганизованном юридическом лице в форме слияния

1. Полное наименование и
организационно-правовая форма
юридического лица

2. ОГРН

3. Лицензия на осуществление от "___" ______ 20___ г. № ____,
фармацевтической деятельности выдана _________________________
________________________________
(наименование лицензирующего
органа)

4. Адрес места осуществления 1) Адрес: ______________________
лицензируемого вида деятельности и ________________________________
перечень выполняемых работ, Перечень работ (услуг): ________
оказываемых услуг ________________________________
2) Адрес: ______________________
________________________________
Перечень работ (услуг): ________
________________________________

________________________ ________________________ _________________________
(наименование должности (подпись руководителя (инициалы, фамилия
руководителя юридического лица, руководителя юридического
юридического индивидуального лица, индивидуального
лица/представителя предпринимателя/ предпринимателя/
юридического лица) представителя представителя
юридического лица, юридического лица,
индивидуального индивидуального
предпринимателя) предпринимателя)
"____" ____________ 20____ г.
М.П.

Приложение № 5
к приказу
Минздрава Хакасии
от 4 сентября 2013 г. № 966

Регистрационный номер: ___________________________________ от _______
(заполняется лицензирующим органом)

В МИНИСТЕРСТВО
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
РЕСПУБЛИКИ ХАКАСИЯ

ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
ПО ОБОРОТУ НАРКОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ, ПСИХОТРОПНЫХ ВЕЩЕСТВ
И ИХ ПРЕКУРСОРОВ, КУЛЬТИВИРОВАНИЮ НАРКОСОДЕРЖАЩИХ
РАСТЕНИЙ

Информация о соискателе лицензии

1. Полное наименование и
организационно-правовая форма
юридического лица/фамилия, имя и (в
случае если имеется) отчество
индивидуального предпринимателя

Сокращенное наименование юридического
лица (в случае если имеется)

Фирменное наименование юридического
лица (в случае если имеется)

2. Адрес места нахождения юридического
лица, места жительства индивидуального
предпринимателя (с указанием почтового
индекса)

3. Адреса мест осуществления
лицензируемого вида деятельности (с
указанием почтового индекса)

4. Данные документа, удостоверяющего
личность индивидуального
предпринимателя

5. Государственный регистрационный номер
записи о создании юридического лица, о
государственной регистрации
индивидуального предпринимателя

6. Данные документа, подтверждающего факт Выдан: ______________________
внесения сведений о юридическом лице в _____________________________
Единый государственный реестр (орган, выдавший документ)
юридических лиц, об индивидуальном Дата: _______________________
предпринимателе в Единый Бланк:
государственный реестр индивидуальных серия _______________________
предпринимателей № ___________________________

7. Наименование, адрес места нахождения
органа, осуществившего государственную
регистрацию (с указанием почтового
индекса)

8. Идентификационный номер
налогоплательщика

9. Данные документа о постановке Выдан: ______________________
юридического лица, индивидуального _____________________________
предпринимателя на учет в налоговом (орган, выдавший документ)
органе Дата: _______________________
Бланк:
серия _______________________
№ ___________________________

10. Номер телефона (в случае если имеется), Координаты для связи и Ф.И.О.
адрес электронной почты юридического контактного лица
лица, индивидуального предпринимателя

11. Реквизиты документа, подтверждающего Дата ________________________
факт уплаты государственной пошлины за № ___________________________
предоставление лицензии на Сумма цифрами
осуществление медицинской деятельности, (не подлежит заполнению в
либо иные сведения, подтверждающие факт случае предоставления копий
уплаты указанной государственной документов по собственной
пошлины инициативе)

12. Сведения о документах, которые Выдан _______________________
подтверждают наличие у соискателя (орган, выдавший документ)
лицензии на праве собственности или на Дата выдачи _________________
ином законном основании соответствующих Бланк:
установленным требованиям и необходимых Серия: ______________________
для осуществления деятельности по № ___________________________
обороту наркотических средств, (не подлежит заполнению в
психотропных веществ и их прекурсоров, случае предоставления копий
культивированию наркосодержащих документов по собственной
растений, помещений, права на которые инициативе)
зарегистрированы в Едином
государственном реестре прав на
недвижимое имущество и сделок с ним

13. Сведения о наличии заключений органа по Выдано ______________________
контролю за оборотом наркотических (орган, выдавший документ)
средств и психотропных веществ о Дата выдачи _________________
соответствии объектов и помещений, в № ___________________________
которых осуществляются деятельность, Сведения об объектах и
связанная с оборотом наркотических помещениях:
средств, психотропных веществ и _____________________________
внесенных в список I прекурсоров, и (не подлежит заполнению в
(или) культивирование наркосодержащих случае предоставления копий
растений, установленным требованиям к документов по собственной
оснащению этих объектов и помещений инициативе)
инженерно-техническими средствами
охраны

14. Сведения о наличии заключений органа по Выдано ______________________
контролю за оборотом наркотических (орган, выдавший документ)
средств и психотропных веществ об Дата выдачи _________________
отсутствии у работников, которые в № ___________________________
соответствии со своими служебными Количество работников в
обязанностями должны иметь доступ к заключении:
наркотическим средствам, психотропным _____________________________
веществам, внесенным в список I (не подлежит заполнению в
прекурсорам или культивируемым случае предоставления копий
наркосодержащим растениям, непогашенной документов по собственной
или неснятой судимости за преступление инициативе)
средней тяжести, тяжкое, особо тяжкое
преступление или преступление,
связанное с незаконным оборотом
наркотических средств, психотропных
веществ, их прекурсоров либо с
незаконным культивированием
наркосодержащих растений, в том числе
за преступление, совершенное за
пределами Российской Федерации

15. Номер телефона (в случае если имеется),
адрес электронной почты юридического
лица, индивидуального предпринимателя

16. Направление информации по вопросам Адрес электронной почты
лицензирования (указать в случае, если
заявителю необходимо направлять
указанную информацию в электронной
форме)

17. Форма получения лицензии ______ на бумажном носителе,
лично;
______ на бумажном носителе,
направить заказным почтовым
отправлением с уведомлением о
вручении;
______ в форме электронного
документа (с 1 июля 2012
года) (нужное указать)

Прошу предоставить лицензию на осуществление деятельности по обороту
наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров,
культивированию наркосодержащих растений (опись документов согласно
приложению № 1, Перечень выполняемых работ, оказываемых услуг согласно
приложению № 2).
Достоверность представленных документов подтверждаю.
Даю добровольное согласие на обработку моих персональных данных
(индивидуальный предприниматель)/добровольное согласие на обработку
персональных данных работников получено (юридическое лицо).

________________________ ________________________ _________________________
(наименование должности (подпись руководителя (инициалы, фамилия
руководителя юридического лица, руководителя юридического
юридического индивидуального лица, индивидуального
лица/представителя предпринимателя/ предпринимателя/
юридического лица) представителя представителя
юридического лица, юридического лица,
индивидуального индивидуального
предпринимателя) предпринимателя)
М.П. "____" ____________ 20____ г.

Приложение № 1
к заявлению
о предоставлении лицензии

Опись документов

Настоящим удостоверяется, что _________________________________________
(Ф.И.О.)
_______________________________________________________________________
представитель соискателя лицензии _____________________________________
_______________________________________________________________________
(наименование соискателя лицензии)
представил, а лицензирующий орган Министерство здравоохранения
_____________________________
Республики Хакасия
__________________
(наименование
лицензирующего
органа)
принял "___" _______ 20___ г. за вх. № ________ нижеследующие документы
для предоставления лицензии на осуществление деятельности по обороту
наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров,
культивированию наркосодержащих растений.

N
п/п
Наименование документа
Кол-во листов
1
Заявление о предоставлении лицензии

2
Копии учредительных документов юридического лица, засвидетельствованные в нотариальном порядке

3
Копии документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за предоставление лицензии <*>

4
Копии документов, которые подтверждают наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств и психотропных веществ помещений, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним

5
Копии документов, которые подтверждают наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств и психотропных веществ помещений, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним <*>

6
Копии документов, которые подтверждают наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании соответствующего установленным требованиям и необходимого для осуществления деятельности по обороту наркотических средств и психотропных веществ оборудования

7
Копия сертификата специалиста, подтверждающего соответствующую подготовку руководителя юридического лица или руководителя соответствующего подразделения юридического лица при осуществлении оборота наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I - III Перечня

8
Копии справок, выданных государственными или муниципальными учреждениями здравоохранения в установленном законодательством Российской Федерации порядке, об отсутствии у работников, которые в соответствии со своими служебными обязанностями должны иметь доступ к наркотическим средствам или психотропным веществам, заболеваний наркоманией, токсикоманией, хроническим алкоголизмом

9
Копия заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляется деятельность, связанная с оборотом наркотических средств, психотропных веществ и внесенных в список I прекурсоров, и (или) культивирование наркосодержащих растений, установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны <*>

10
Копия заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ об отсутствии у работников, которые в соответствии со своими служебными обязанностями должны иметь доступ к наркотическим средствам, психотропным веществам, внесенным в список I прекурсорам или культивируемым наркосодержащим растениям, непогашенной или неснятой судимости за преступление средней тяжести, тяжкое, особо тяжкое преступление или преступление, связанное с незаконным оборотом наркотических средств, психотропных веществ, их прекурсоров либо с незаконным культивированием наркосодержащих растений, в том числе за преступление, совершенное за пределами Российской Федерации <*>

11
Копии документов об образовании лиц, осуществляющих деятельность, связанную с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I - III Перечня, а также о квалификации фармацевтических и медицинских работников

12
Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование

Итого

   --------------------------------

   --------------------------------

   --------------------------------

<*> Лицензиат, имеющий намерение прекратить осуществление
лицензируемого вида деятельности, обязан представить в лицензирующий орган
заявление о прекращении деятельности не позднее чем за 15 календарных дней
до дня фактического прекращения лицензируемого вида деятельности (ч. 14 ст.
20 Федерального закона от 04.05.2011 № 99-ФЗ).

Приложение № 10
к приказу
Минздрава Хакасии
от 4 сентября 2013 г. № 966

В МИНИСТЕРСТВО
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
РЕСПУБЛИКИ ХАКАСИЯ

Исх. № _______
от "____" ________ 20__ г.

УВЕДОМЛЕНИЕ
О НАМЕРЕНИИ ОСУЩЕСТВЛЯТЬ
_______________________________________________
(наименование лицензируемого вида деятельности)
на территории Республики Хакасия

Информация о лицензиате
1.
Полное наименование и организационно-правовая форма юридического лица/фамилия, имя и (в случае если имеется) отчество индивидуального предпринимателя

Сокращенное наименование юридического лица (в случае если имеется)

Фирменное наименование юридического лица (в случае если имеется)

2.
Адрес места нахождения юридического лица, места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)

3.
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности на территории Республики Хакасия (с указанием почтового индекса)

4.
Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

5.
Номер телефона (в случае если имеется), адрес электронной почты юридического лица, индивидуального предпринимателя

Уведомляю о намерении осуществлять на территории Республики Хакасия
_________________________________________________________ деятельность.
(наименование лицензируемого вида деятельности)
Дата предполагаемого начала осуществления деятельности "__" ___ 20__ г.
________________________ ________________________ _________________________
(наименование должности (подпись руководителя (инициалы, фамилия
руководителя юридического лица, руководителя юридического
юридического индивидуального лица, индивидуального
лица/представителя предпринимателя/ предпринимателя/
юридического лица) представителя представителя
юридического лица, юридического лица,
индивидуального индивидуального
предпринимателя) предпринимателя)

"____" ____________ 20____ г.
М.П.

Приложение № 11
к приказу
Минздрава Хакасии
от 4 сентября 2013 г. № 966

Штамп лицензирующего органа

Наименование, адрес ИФНС

[Выписка из приказа Минздрава Хакасии]

от "___" _____ 20___ г. № ____________

В соответствии со ст. 14 Федерального закона от 04.05.2011 № 99-ФЗ "О
лицензировании отдельных видов деятельности", Постановлением Правительства
Российской Федерации от 16.04.2012 № 291 "О лицензировании медицинской
деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой
медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную
систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")",
Положением о Министерстве здравоохранения Республики Хакасия, утвержденным
Постановлением Правительства Республики Хакасия от 11.06.2009 № 260:
предоставить лицензию № _____ от ___________________ на осуществление
медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности,
осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями,
входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного
центра "Сколково") с ________ (лицензия действует бессрочно).
Полное и (в случае если имеется) сокращенное, в том числе фирменное
наименование юридического лица/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя: ____
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
адрес места нахождения юридического лица/место жительства индивидуального
предпринимателя: __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
реквизиты документа, удостоверяющего личность индивидуального
предпринимателя: __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
ИНН _______________________________________________________________________
ОГРН ______________________________________________________________________
адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности: _______________
___________________________________________________________________________
работы (услуги), выполняемые: _____________________________________________

Выписка верна.

Руководитель Министерства
здравоохранения Республики Хакасия __________________ ___________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Исполнитель (Ф.И.О., телефон)

Штамп лицензирующего органа

Наименование, адрес ИФНС

[Выписка из приказа Минздрава Хакасии]

от "___" _________ 20__ г. № _________

В соответствии со ст. 14 Федерального закона от 04.05.2011 № 99-ФЗ "О
лицензировании отдельных видов деятельности", Постановлением Правительства
Российской Федерации от 22.12.2011 № 1081 "О лицензировании
фармацевтической деятельности", Положением о Министерстве здравоохранения
Республики Хакасия, утвержденным Постановлением Правительства Республики
Хакасия от 11.06.2009 № 260:

предоставить лицензию № _______ от ___________________ на осуществление
фармацевтической деятельности с ___________ (лицензия действует бессрочно).
Полное и (в случае если имеется) сокращенное, в том числе фирменное
наименование юридического лица/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя: ____
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
адрес места нахождения юридического лица/место жительства индивидуального
предпринимателя: __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
реквизиты документа, удостоверяющего личность индивидуального
предпринимателя: __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
ИНН _______________________________________________________________________
ОГРН ______________________________________________________________________
адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности: _______________
___________________________________________________________________________
вид объекта: ______________________________________________________________
работы (услуги) выполняемые: ______________________________________________

Выписка верна.

Руководитель Министерства
здравоохранения Республики Хакасия __________________ _____________________
(подпись) (Ф.И.О.)

Исполнитель (Ф.И.О., телефон)

Штамп лицензирующего органа

Наименование, адрес ИФНС

[Выписка из приказа Минздрава Хакасии]

от "____" __________ 20__ г. № _______

В соответствии со ст. 14 Федерального закона от 04.05.2011 № 99-ФЗ "О
лицензировании отдельных видов деятельности", Постановлением Правительства
Российской Федерации от 22.12.2011 № 1085 "О лицензировании деятельности по
обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров,
культивированию наркосодержащих растений", Положением о Министерстве
здравоохранения Республики Хакасия, утвержденным Постановлением
Правительства Республики Хакасия от 11.06.2009 № 260:

предоставить лицензию № ____________ от ______________ на осуществление
деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их
прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений с ___________________
(лицензия действует бессрочно).
Полное и (в случае если имеется) сокращенное, в том числе фирменное
наименование юридического лица/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя: ____
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
адрес места нахождения юридического лица/место жительства индивидуального
предпринимателя: __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
реквизиты документа, удостоверяющего личность индивидуального
предпринимателя: __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
ИНН _______________________________________________________________________
ОГРН ______________________________________________________________________
адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности: _______________
___________________________________________________________________________
работы (услуги), выполняемые: _____________________________________________

Выписка верна.

Руководитель Министерства
здравоохранения Республики Хакасия ___________________ ____________________
(подпись) (Ф.И.О.)

Исполнитель (Ф.И.О., телефон)

Приложение № 12
к приказу
Минздрава Хакасии
от 4 сентября 2013 г. № 966

Штамп лицензирующего органа

Соискателю лицензии

[Выписка из приказа Минздрава Хакасии]

от "____" _________ 20____ г. № ______
В соответствии со ст. 14 Федерального закона от 04.05.2011 № 99-ФЗ "О
лицензировании отдельных видов деятельности", Постановлением Правительства
Российской Федерации от 16.04.2012 № 291 "О лицензировании медицинской
деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой
медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную
систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")",
Положением о Министерстве здравоохранения Республики Хакасия, утвержденным
Постановлением Правительства Республики Хакасия от 11.06.2009 № 260:
отказать в предоставлении лицензии на осуществление медицинской
деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой
медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную
систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")
полное и (в случае если имеется) сокращенное, в том числе фирменное
наименование юридического лица/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя: ____
___________________________________________________________________________
адрес места нахождения юридического лица/место жительства индивидуального
предпринимателя: __________________________________________________________
ИНН _______________________________________________________________________
ОГРН ______________________________________________________________________

адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности: _______________
Причины отказа:
- нарушения ст. ______________ Федерального закона от 04.05.2011 № 99-ФЗ "О
лицензировании отдельных видов деятельности";
- нарушения пунктов ________________ Положения о лицензировании медицинской
деятельности, утвержденного Постановлением Правительства Российской
Федерации от 16.04.2012 № 291 "О лицензировании медицинской деятельности
(за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими
организациями и другими организациями, входящими в частную систему
здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")" (акт
проверки возможности выполнения соискателем лицензии лицензионных
требований и условий от ______________ № _____________).

Выписка верна.

Руководитель Министерства
здравоохранения Республики Хакасия _____________________ __________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Исполнитель (Ф.И.О., телефон)

Штамп лицензирующего органа

Соискателю лицензии

[Выписка из приказа Минздрава Хакасии]

от "___" ________ 20____ г. № ________

В соответствии со ст. 14 Федерального закона от 04.05.2011 № 99-ФЗ "О
лицензировании отдельных видов деятельности", Постановлением Правительства
Российской Федерации от 22.12.2011 № 1081 "О лицензировании
фармацевтической деятельности", Положением о Министерстве здравоохранения
Республики Хакасия, утвержденным Постановлением Правительства Республики
Хакасия от 11.06.2009 № 260:

отказать в предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической
деятельности
полное и (в случае если имеется) сокращенное, в том числе фирменное
наименование юридического лица/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя: ____
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
адрес места нахождения юридического лица/место жительства индивидуального
предпринимателя: __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
ИНН _______________________________________________________________________
ОГРН ______________________________________________________________________

адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности: _______________
___________________________________________________________________________
Причины отказа:
- нарушения ст. ______________ Федерального закона от 04.05.2011 № 99-ФЗ "О
лицензировании отдельных видов деятельности";
- нарушения пунктов ___________ Положения о лицензировании фармацевтической
деятельности, утвержденного Постановлением Правительства Российской
Федерации от 22.12.2011 № 1081 "О лицензировании фармацевтической
деятельности" (акт проверки возможности выполнения соискателем лицензии
лицензионных требований и условий от _____________ № ____________________).

Выписка верна.

Руководитель Министерства
здравоохранения Республики Хакасия ___________________ ____________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Исполнитель (Ф.И.О., телефон)

Штамп лицензирующего органа

Соискателю лицензии

[Выписка из приказа Минздрава Хакасии]

от "____" ________ 20___ г. № ________
В соответствии со ст. 14 Федерального закона от 04.05.2011 № 99-ФЗ "О
лицензировании отдельных видов деятельности", Постановлением Правительства
Российской Федерации от 22.12.2011 № 1085 "О лицензировании деятельности
по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров,
культивированию наркосодержащих растений", Положением о Министерстве
здравоохранения Республики Хакасия, утвержденным Постановлением
Правительства Республики Хакасия от 11.06.2009 № 260:

отказать в предоставлении лицензии на осуществление деятельности по
обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров,
культивированию наркосодержащих растений
полное и (в случае если имеется) сокращенное, в том числе фирменное
наименование юридического лица/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя: ____
___________________________________________________________________________
адрес места нахождения юридического лица/место жительства индивидуального
предпринимателя: __________________________________________________________
ИНН _______________________________________________________________________
ОГРН ______________________________________________________________________
адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности: _______________
___________________________________________________________________________
Причины отказа:
- нарушения ст. ______________ Федерального закона от 04.05.2011 № 99-ФЗ "О
лицензировании отдельных видов деятельности";
- нарушения пунктов ____________ Положения о лицензировании деятельности по
обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров,
культивированию наркосодержащих растений, утвержденного Постановлением
Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 № 1085 "О лицензировании
деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их
прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений" (акт проверки
возможности выполнения соискателем лицензии лицензионных требований и
условий от _____________ № ____________).

Выписка верна.

Руководитель Министерства
здравоохранения Республики Хакасия __________________ _____________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Исполнитель (Ф.И.О., телефон)

Приложение № 13
к приказу
Минздрава Хакасии
от 4 сентября 2013 г. № 966

Штамп лицензирующего органа

Наименование, адрес ИФНС

[Выписка из приказа Минздрава Хакасии]

от "___" ________ 20___ г. № _________
В соответствии со ст. 18 Федерального закона от 04.05.2011 № 99-ФЗ "О
лицензировании отдельных видов деятельности", Постановлением Правительства
Российской Федерации от 16.04.2012 № 291 "О лицензировании медицинской
деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой
медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную
систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")",
Положением о Министерстве здравоохранения Республики Хакасия, утвержденным
Постановлением Правительства Республики Хакасия от 11.06.2009 № 260:
переоформить лицензию на осуществление медицинской деятельности (за
исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими
организациями и другими организациями, входящими в частную систему
здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") № ________
от ___________________ сроком действия с ________________ до _____________,
предоставленную ___________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
на лицензию № _________ от __________ сроком действия с ___________________
(лицензия действует бессрочно).

Полное и (в случае если имеется) сокращенное, в том числе фирменное
наименование юридического лица/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя: ____
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
адрес места нахождения юридического лица/место жительства индивидуального
предпринимателя: __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
реквизиты документа, удостоверяющего личность индивидуального
предпринимателя: __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
ИНН _______________________________________________________________________
ОГРН ______________________________________________________________________
адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности: _______________
___________________________________________________________________________
работы (услуги), выполняемые: _____________________________________________
Выписка верна.

Руководитель Министерства
здравоохранения Республики Хакасия _________________ ______________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Исполнитель (Ф.И.О., телефон)

Штамп лицензирующего органа

Наименование, адрес ИФНС

[Выписка из приказа Минздрава Хакасии]

от "___" _______ 20___ г. № __________

В соответствии со ст. 18 Федерального закона от 04.05.2011 № 99-ФЗ "О
лицензировании отдельных видов деятельности", Постановлением Правительства
Российской Федерации от 22.12.2011 № 1081 "О лицензировании
фармацевтической деятельности", Положением о Министерстве здравоохранения
Республики Хакасия, утвержденным Постановлением Правительства Республики
Хакасия от 11.06.2009 № 260:

переоформить лицензию на осуществление фармацевтической деятельности
№ __________ от ___________ сроком действия с ____________ до ____________,
предоставленную ___________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
на лицензию № ______ от __________ сроком действия с ______________________
(лицензия действует бессрочно).

Полное и (в случае если имеется) сокращенное, в том числе фирменное
наименование юридического лица/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя: ____
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
адрес места нахождения юридического лица/место жительства индивидуального
предпринимателя: __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
реквизиты документа, удостоверяющего личность индивидуального
предпринимателя: __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
ИНН _______________________________________________________________________
ОГРН ______________________________________________________________________
адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности: _______________
___________________________________________________________________________
вид объекта: ______________________________________________________________
работы (услуги), выполняемые: _____________________________________________
Выписка верна.

Руководитель Министерства
здравоохранения Республики Хакасия __________________ _____________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Исполнитель (Ф.И.О., телефон)

Штамп лицензирующего органа

Наименование, адрес ИФНС

[Выписка из приказа Минздрава Хакасии]

от "____" ________ 20___ г. № ________

В соответствии со ст. 18 Федерального закона от 04.05.2011 № 99-ФЗ "О
лицензировании отдельных видов деятельности", Постановлением Правительства
Российской Федерации от 22.12.2011 № 1085 "О лицензировании деятельности по
обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров,
культивированию наркосодержащих растений", Положением о Министерстве
здравоохранения Республики Хакасия, утвержденным Постановлением
Правительства Республики Хакасия от 11.06.2009 № 260:

переоформить лицензию на осуществление деятельности по обороту
наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров,
культивированию наркосодержащих растений № ____________ от ________________
сроком действия с ____________ до ____________, предоставленную ___________
___________________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
на № ____________ от ___________________ сроком действия с ________________
(лицензия действует бессрочно).

Полное и (в случае если имеется) сокращенное, в том числе фирменное
наименование юридического лица/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя: ____
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
адрес места нахождения юридического лица/место жительства индивидуального
предпринимателя: __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
реквизиты документа, удостоверяющего личность индивидуального
предпринимателя: __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
ИНН _______________________________________________________________________
ОГРН ______________________________________________________________________
адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности: _______________
___________________________________________________________________________
работы (услуги) выполняемые: ______________________________________________
Выписка верна.

Руководитель Министерства
здравоохранения Республики Хакасия __________________ _____________________
(подпись) (Ф.И.О.)

Исполнитель (Ф.И.О., телефон)

Приложение № 14
к приказу
Минздрава Хакасии
от 4 сентября 2013 г. № 966

Штамп лицензирующего органа

Лицензиату

[Выписка из приказа Минздрава Хакасии]

от "____" __________ 20___ г. № ______
В соответствии со ст. 18 Федерального закона от 04.05.2011 № 99-ФЗ "О
лицензировании отдельных видов деятельности", Постановлением Правительства
Российской Федерации от 16.04.2012 № 291 "О лицензировании медицинской
деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой
медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную
систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")",
Положением о Министерстве здравоохранения Республики Хакасия, утвержденным
Постановлением Правительства Республики Хакасия от 11.06.2009 № 260:
отказать в переоформлении лицензии на осуществление медицинской
деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой
медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную
систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")
№ _________ от ____________ сроком действия с ___________ до _____________,
предоставленной ___________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
полное и (в случае если имеется) сокращенное, в том числе фирменное
наименование юридического лица/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя: ____
___________________________________________________________________________
адрес места нахождения юридического лица/место жительства индивидуального
предпринимателя: __________________________________________________________
ИНН _______________________________________________________________________
ОГРН ______________________________________________________________________
адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности: _______________
Причины отказа:
- нарушения ст. ______________ Федерального закона от 04.05.2011 № 99-ФЗ "О
лицензировании отдельных видов деятельности";
- нарушения пунктов ________________ Положения о лицензировании медицинской
деятельности, утвержденного Постановлением Правительства Российской
Федерации от 16.04.2012 № 291 "О лицензировании медицинской деятельности
(за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими
организациями и другими организациями, входящими в частную систему
здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")".
Выписка верна.

Руководитель Министерства
здравоохранения Республики Хакасия __________________ _____________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Исполнитель (Ф.И.О., телефон)

Штамп лицензирующего органа

Лицензиату

[Выписка из приказа Минздрава Хакасии]

от "____" ___________ 20___ г. № _____

В соответствии со ст. 18 Федерального закона от 04.05.2011 № 99-ФЗ "О
лицензировании отдельных видов деятельности", Постановлением Правительства
Российской Федерации от 22.12.2011 № 1081 "О лицензировании
фармацевтической деятельности", Положением о Министерстве здравоохранения
Республики Хакасия, утвержденным Постановлением Правительства Республики
Хакасия от 11.06.2009 № 260:
отказать в переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической
деятельности № _________ от ______________ сроком действия с ______________
______ до _____________, предоставленной __________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
полное и (в случае если имеется) сокращенное, в том числе фирменное
наименование юридического лица/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя: ____
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
адрес места нахождения юридического лица/место жительства индивидуального
предпринимателя: __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
ИНН _______________________________________________________________________
ОГРН ______________________________________________________________________
адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности: _______________
___________________________________________________________________________

Причины отказа:
- нарушения ст. ______________ Федерального закона от 04.05.2011 № 99-ФЗ "О
лицензировании отдельных видов деятельности";
- нарушения пунктов ___________ Положения о лицензировании фармацевтической
деятельности, утвержденного Постановлением Правительства Российской
Федерации от 22.12.2011 № 1081 "О лицензировании фармацевтической
деятельности".
Выписка верна.

Руководитель Министерства
здравоохранения Республики Хакасия _________________ ______________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Исполнитель (Ф.И.О., телефон)

Штамп лицензирующего органа

Лицензиату

[Выписка из приказа Минздрава Хакасии]

от "___" __________ 20____ г. № ______

В соответствии со ст. 18 Федерального закона от 04.05.2011 № 99-ФЗ "О
лицензировании отдельных видов деятельности", Постановлением Правительства
Российской Федерации от 22.12.2011 № 1085 "О лицензировании деятельности по
обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров,
культивированию наркосодержащих растений", Положением о Министерстве
здравоохранения Республики Хакасия, утвержденным Постановлением
Правительства Республики Хакасия от 11.06.2009 № 260:
отказать в переоформлении лицензии на осуществление деятельности по
обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров,
культивированию наркосодержащих растений № ____________ от ________________
сроком действия с _________________ до ___________________, предоставленной
___________________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
полное и (в случае если имеется) сокращенное, в том числе фирменное
наименование юридического лица/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя: ____
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
адрес места нахождения юридического лица/место жительства индивидуального
предпринимателя: __________________________________________________________
ИНН _______________________________________________________________________
ОГРН ______________________________________________________________________
адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности: _______________
___________________________________________________________________________

Причины отказа:
- нарушения ст. ______________ Федерального закона от 04.05.2011 № 99-ФЗ "О
лицензировании отдельных видов деятельности";
- нарушения пунктов ____________ Положения о лицензировании деятельности по
обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров,
культивированию наркосодержащих растений, утвержденного Постановлением
Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 № 1085 "О лицензировании
деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их
прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений".
Выписка верна.

Руководитель Министерства
здравоохранения Республики Хакасия ____________________ ___________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Исполнитель (Ф.И.О., телефон)

Приложение № 15
к приказу
Минздрава Хакасии
от 4 сентября 2013 г. № 966

Штамп лицензирующего органа

ИФНС/лицензиату

[Выписка из приказа Минздрава Хакасии]

от "___" ___________ 20___ г. № ______
В соответствии со ст. 20 Федерального закона от 04.05.2011 № 99-ФЗ "О
лицензировании отдельных видов деятельности", Постановлением Правительства
Российской Федерации от 16.04.2012 № 291 "О лицензировании медицинской
деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой
медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную
систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")",
Положением о Министерстве здравоохранения Республики Хакасия, утвержденным
Постановлением Правительства Республики Хакасия от 11.06.2009 № 260:
на основании заявления лицензиата о прекращении медицинской
деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой
медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную
систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")
<*> от __________ № ____________/прекращения физическим лицом деятельности
в качестве индивидуального предпринимателя/прекращения деятельности
юридического лица/решения суда об аннулировании лицензии (нужное
подчеркнуть) прекратить действие лицензии на осуществление медицинской
деятельности № __________ сроком действия с ____________ до ______________,
предоставленной ___________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
с __________________________________
(дата прекращения действия лицензии)
полное и (в случае если имеется) сокращенное, в том числе фирменное
наименование юридического лица/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя: ____
___________________________________________________________________________
адрес места нахождения юридического лица/место жительства индивидуального
предпринимателя: __________________________________________________________
ИНН _______________________________________________________________________
ОГРН ______________________________________________________________________
адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности: _______________
___________________________________________________________________________
Выписка верна.

Руководитель Министерства
здравоохранения Республики Хакасия ___________________ ____________________
(подпись) (Ф.И.О.)

Исполнитель (Ф.И.О., телефон)
Далее - медицинская деятельность.

Штамп лицензирующего органа

ИФНС/лицензиату

[Выписка из приказа Минздрава Хакасии]

от "___" _______ 20__ г. № ___________

В соответствии со ст. 20 Федерального закона от 04.05.2011 № 99-ФЗ "О
лицензировании отдельных видов деятельности", Постановлением Правительства
Российской Федерации от 22.12.2011 № 1081 "О лицензировании
фармацевтической деятельности", Положением о Министерстве здравоохранения
Республики Хакасия, утвержденным Постановлением Правительства Республики
Хакасия от 11.06.2009 № 260:

на основании заявления лицензиата о прекращении фармацевтической
деятельности от _______ № _____/прекращения физическим лицом деятельности в
качестве индивидуального предпринимателя/прекращения деятельности
юридического лица/решения суда об аннулировании лицензии (нужное
подчеркнуть) прекратить действие лицензии на осуществление фармацевтической
деятельности № __________ сроком действия с ____________ до ______________,
предоставленной ___________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
с __________________________________
(дата прекращения действия лицензии)
полное и (в случае если имеется) сокращенное, в том числе фирменное
наименование юридического лица/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя: ____
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
адрес места нахождения юридического лица/место жительства индивидуального
предпринимателя: __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
ИНН _______________________________________________________________________
ОГРН ______________________________________________________________________
адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности: _______________
___________________________________________________________________________
Выписка верна.

Руководитель Министерства
здравоохранения Республики Хакасия ___________________ ____________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Исполнитель (Ф.И.О., телефон)

Штамп лицензирующего органа

ИФНС/лицензиату

[Выписка из приказа Минздрава Хакасии]

от "___" _________ 20____ г. № _______

В соответствии со ст. 20 Федерального закона от 04.05.2011 № 99-ФЗ "О
лицензировании отдельных видов деятельности", Постановлением Правительства
Российской Федерации от 22.12.2011 № 1085 "О лицензировании деятельности по
обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров,
культивированию наркосодержащих растений", Положением о Министерстве
здравоохранения Республики Хакасия, утвержденным Постановлением
Правительства Республики Хакасия от 11.06.2009 № 260:

на основании заявления лицензиата о прекращении деятельности по
обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров,
культивированию наркосодержащих растений от ___________
№ ____________/прекращения физическим лицом деятельности в качестве
индивидуального предпринимателя/прекращения деятельности юридического
лица/решения суда об аннулировании лицензии (нужное подчеркнуть) прекратить
действие лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических
средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию
наркосодержащих растений № __________ сроком действия с ____________ до
______________, предоставленной ___________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
с __________________________________
(дата прекращения действия лицензии)
полное и (в случае, если имеется) сокращенное, в том числе фирменное
наименование юридического лица/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя: ____
___________________________________________________________________________
адрес места нахождения юридического лица/место жительства индивидуального
предпринимателя: __________________________________________________________
ИНН _______________________________________________________________________
ОГРН ______________________________________________________________________
адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности: _______________
___________________________________________________________________________
Выписка верна.

Руководитель Министерства
здравоохранения Республики Хакасия __________________ _____________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Исполнитель (Ф.И.О., телефон)

Приложение № 16
к приказу
Минздрава Хакасии
от 4 сентября 2013 г. № 966

Штамп лицензирующего органа

ИФНС/лицензиату

[Выписка из приказа Минздрава Хакасии]

от "___" ___________ 20___ г. № ______

В соответствии со ст. 20 Федерального закона от 04.05.2011 № 99-ФЗ "О
лицензировании отдельных видов деятельности", Постановлением Правительства
Российской Федерации от 16.04.2012 № 291 "О лицензировании медицинской
деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой
медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную
систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")",
Положением о Министерстве здравоохранения Республики Хакасия, утвержденным
Постановлением Правительства Республики Хакасия от 11.06.2009 № 260:
приостановить действие лицензии на осуществление медицинской
деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой
медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную
систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")
№ ________________ сроком действия с ________________ до _________________,
предоставленной ___________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
на срок с ______________________________ до _______________________________
(дата приостановления действия (дата возобновления действия
лицензии) лицензии)
на основании: _____________________________________________________________
(основание приостановления действия лицензии)
полное и (в случае если имеется) сокращенное, в том числе фирменное
наименование юридического лица/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя: ____
___________________________________________________________________________
адрес места нахождения юридического лица/место жительства индивидуального
предпринимателя: __________________________________________________________
ИНН _______________________________________________________________________
ОГРН ______________________________________________________________________
адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности: _______________
___________________________________________________________________________
работы (услуги), выполняемые: _____________________________________________

Выписка верна.

Руководитель Министерства
здравоохранения Республики Хакасия ___________________ ____________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Исполнитель (Ф.И.О., телефон)

Штамп лицензирующего органа

ИФНС/лицензиату

[Выписка из приказа Минздрава Хакасии]

от "___" ________ 20___ г. № ________

В соответствии со ст. 20 Федерального закона от 04.05.2011 № 99-ФЗ "О
лицензировании отдельных видов деятельности", Постановлением Правительства
Российской Федерации от 22.12.2011 № 1081 "О лицензировании
фармацевтической деятельности", Положением о Министерстве здравоохранения
Республики Хакасия, утвержденным Постановлением Правительства Республики
Хакасия от 11.06.2009 № 260:

приостановить действие лицензии на осуществление фармацевтической
деятельности № ________________ сроком действия с __________ до __________,
предоставленной ___________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
на срок с ______________________________ до _______________________________
(дата приостановления действия (дата возобновления действия
лицензии) лицензии)
на основании: _____________________________________________________________
(основание приостановления действия лицензии)
полное и (в случае если имеется) сокращенное, в том числе фирменное
наименование юридического лица/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя: ____
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
адрес места нахождения юридического лица/место жительства индивидуального
предпринимателя: __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
ИНН _______________________________________________________________________
ОГРН ______________________________________________________________________
адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности: _______________
___________________________________________________________________________
вид объекта: ______________________________________________________________
работы (услуги), выполняемые: _____________________________________________

Выписка верна.

Руководитель Министерства
здравоохранения Республики Хакасия __________________ _____________________
(подпись) (Ф.И.О.)

Исполнитель (Ф.И.О., телефон)

Штамп лицензирующего органа

ИФНС/лицензиату

[Выписка из приказа Минздрава Хакасии]

от "___" ________ 20___ г. № _________

В соответствии со ст. 20 Федерального закона от 04.05.2011 № 99-ФЗ "О
лицензировании отдельных видов деятельности", Постановлением Правительства
Российской Федерации от 22.12.2011 № 1085 "О лицензировании деятельности по
обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров,
культивированию наркосодержащих растений", Положением о Министерстве
здравоохранения Республики Хакасия, утвержденным Постановлением
Правительства Республики Хакасия от 11.06.2009 № 260:

приостановить действие лицензии на осуществление деятельности по
обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров,
культивированию наркосодержащих растений № ______________ сроком действия
с _________ до _________, предоставленной _________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
на срок с ______________________________ до _______________________________
(дата приостановления действия (дата возобновления действия
лицензии) лицензии)
на основании: _____________________________________________________________
(основание приостановления действия лицензии)
полное и (в случае если имеется) сокращенное, в том числе фирменное
наименование юридического лица/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя: ____
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
адрес места нахождения юридического лица/место жительства индивидуального
предпринимателя: __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
ИНН _______________________________________________________________________
ОГРН ______________________________________________________________________
адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности: _______________
___________________________________________________________________________
работы (услуги), выполняемые: _____________________________________________

Выписка верна.

Руководитель Министерства
здравоохранения Республики Хакасия ____________________ ___________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Исполнитель (Ф.И.О., телефон)

Приложение № 17
к приказу
Минздрава Хакасии
от 4 сентября 2013 г. № 966

Штамп лицензирующего органа

ИФНС/лицензиату

[Выписка из приказа Минздрава Хакасии]

от "___" ________ 20___ г. № _________

В соответствии со ст. 20 Федерального закона от 04.05.2011 № 99-ФЗ "О
лицензировании отдельных видов деятельности", Постановлением Правительства
Российской Федерации от 16.04.2012 № 291 "О лицензировании медицинской
деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой
медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную
систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")",
Положением о Министерстве здравоохранения Республики Хакасия, утвержденным
Постановлением Правительства Республики Хакасия от 11.06.2009 № 260:
возобновить действие лицензии на осуществление медицинской
деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой
медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную
систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")
№ __________________ сроком действия с _____________ до ___________
предоставленной ___________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
с ____________________________ на основании: ______________________________
(дата возобновления действия (основание возобновления
лицензии) действия лицензии)
полное и (в случае если имеется) сокращенное, в том числе фирменное
наименование юридического лица/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя: ____
___________________________________________________________________________
адрес места нахождения юридического лица/место жительства индивидуального
предпринимателя: __________________________________________________________
ИНН _______________________________________________________________________
ОГРН ______________________________________________________________________
адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности: _______________
___________________________________________________________________________
вид объекта:_______________________________________________________________
работы (услуги), выполняемые: _____________________________________________

Выписка верна.

Руководитель Министерства
здравоохранения Республики Хакасия __________________ _____________________
(подпись) (Ф.И.О.)

Исполнитель (Ф.И.О., телефон)

Штамп лицензирующего органа

ИФНС/лицензиату

[Выписка из приказа Минздрава Хакасии]

от "___" _________ 20____ г. № _______

В соответствии со ст. 20 Федерального закона от 04.05.2011 № 99-ФЗ "О
лицензировании отдельных видов деятельности", Постановлением Правительства
Российской Федерации от 22.12.2011 № 1081 "О лицензировании
фармацевтической деятельности", Положением о Министерстве здравоохранения
Республики Хакасия, утвержденным Постановлением Правительства Республики
Хакасия от 11.06.2009 № 260:

возобновить действие лицензии на осуществление фармацевтической
деятельности № _______________ сроком действия с ___________ до ___________
предоставленной ___________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
с ____________________________ на основании: ______________________________
(дата возобновления действия (основание возобновления
лицензии) действия лицензии)
полное и (в случае если имеется) сокращенное, в том числе фирменное
наименование юридического лица/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя: ____
___________________________________________________________________________
адрес места нахождения юридического лица/место жительства индивидуального
предпринимателя: __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
ИНН _______________________________________________________________________
ОГРН ______________________________________________________________________
адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности: _______________
___________________________________________________________________________
вид объекта: ______________________________________________________________
работы (услуги), выполняемые: _____________________________________________

Выписка верна.

Руководитель Министерства
здравоохранения Республики Хакасия __________________ _____________________
(подпись) (Ф.И.О.)

Исполнитель (Ф.И.О., телефон)

Штамп лицензирующего органа

ИФНС/лицензиату

[Выписка из приказа Минздрава Хакасии]

от "___" ________ 20___ г. № _________

В соответствии со ст. 20 Федерального закона от 04.05.2011 № 99-ФЗ "О
лицензировании отдельных видов деятельности", Постановлением Правительства
Российской Федерации от 22.12.2011 № 1085 "О лицензировании деятельности по
обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров,
культивированию наркосодержащих растений", Положением о Министерстве
здравоохранения Республики Хакасия, утвержденным Постановлением
Правительства Республики Хакасия от 11.06.2009 № 260:

возобновить действие лицензии на осуществление деятельности по обороту
наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров,
культивированию наркосодержащих растений № _______________ сроком действия
с ___________ до ___________ предоставленной ______________________________
___________________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
с ____________________________ на основании: ______________________________
(дата возобновления действия (основание возобновления
лицензии) действия лицензии)
полное и (в случае если имеется) сокращенное, в том числе фирменное
наименование юридического лица/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя: ____
___________________________________________________________________________
адрес места нахождения юридического лица/место жительства индивидуального
предпринимателя: __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
ИНН _______________________________________________________________________
ОГРН ______________________________________________________________________
адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности: _______________
___________________________________________________________________________
работы (услуги), выполняемые: _____________________________________________

Выписка верна.

Руководитель Министерства
здравоохранения Республики Хакасия _________________ ______________________
(подпись) (Ф.И.О.)

Исполнитель (Ф.И.О., телефон)

Приложение № 18
к приказу
Минздрава Хакасии
от 4 сентября 2013 г. № 966

Штамп лицензирующего органа

Соискателю лицензии/лицензиату

УВЕДОМЛЕНИЕ
О НЕОБХОДИМОСТИ УСТРАНЕНИЯ НАРУШЕНИЙ В ЗАЯВЛЕНИИ
О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ/ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ И (ИЛИ)
ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ДОКУМЕНТОВ, КОТОРЫЕ ОТСУТСТВУЮТ
(НУЖНОЕ ПОДЧЕРКНУТЬ)

Министерство здравоохранения Республики Хакасия предлагает в
тридцатидневный срок (до "__" __________ 20___ г.) устранить выявленные
нарушения при оформлении заявления о предоставлении/переоформлении лицензии
от "__" __________ 20___ г. и (или) представить документы, которые
отсутствуют (нужное подчеркнуть)
наименование юридического лица/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя: ____
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
адрес места нахождения юридического лица/место жительства индивидуального
предпринимателя: __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
ИНН _______________________________________________________________________
ОГРН ______________________________________________________________________
- установлено несоответствие заявления о предоставлении/переоформлении
лицензии ч. 1 ст. 13, ст. 18 Федерального закона от 04.05.2011 № 99-ФЗ "О
лицензировании отдельных видов деятельности":
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
- установлено несоответствие прилагаемых к заявлению документов ч. 3
ст. 13, ст. 18 Федерального закона от 04.05.2011 № 99-ФЗ "О лицензировании
отдельных видов деятельности":
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

В случае непредставления в тридцатидневный срок надлежащим образом
оформленного заявления и (или) в полном объеме прилагаемых к нему
документов (нужное подчеркнуть) ранее представленное заявление и
прилагаемые к нему документы подлежат возврату.

Руководитель Министерства
здравоохранения Республики Хакасия _____________________ __________________
(подпись) (Ф.И.О.)

Исполнитель (Ф.И.О., телефон)

Приложение № 19
к приказу
Минздрава Хакасии
от 4 сентября 2013 г. № 966

Штамп лицензирующего органа

Соискателю лицензии/лицензиату

УВЕДОМЛЕНИЕ
О ВОЗВРАТЕ ЗАЯВЛЕНИЯ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ/ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ
ЛИЦЕНЗИИ И ПРИЛАГАЕМЫХ К НЕМУ ДОКУМЕНТОВ
(НУЖНОЕ ПОДЧЕРКНУТЬ)

Министерством здравоохранения Республики Хакасия в связи с
непредставлением в тридцатидневный срок надлежащим образом оформленного
заявления о предоставлении/переоформлении лицензии и (или) в полном объеме
прилагаемых к нему документов принято решение о возврате заявления о
предоставлении/переоформлении лицензии от "__" ___________ 20___ г. и
прилагаемых к нему документов (нужное подчеркнуть)
наименование юридического лица/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя: ____
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
адрес места нахождения юридического лица/место жительства индивидуального
предпринимателя: __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
ИНН _______________________________________________________________________
ОГРН ______________________________________________________________________
причины возврата:
- установлено несоответствие заявления о предоставлении/переоформлении
лицензии ч. 1 ст. 13, ст. 18 Федерального закона от 04.05.2011 № 99-ФЗ "О
лицензировании отдельных видов деятельности":
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
- установлено несоответствие прилагаемых к заявлению документов ч. 3
ст. 13, ст. 18 Федерального закона от 04.05.2011 № 99-ФЗ "О лицензировании
отдельных видов деятельности":
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Приложение: заявления о предоставлении/переоформлении лицензии и
прилагаемые к нему документы на _____ листах.

Руководитель Министерства
здравоохранения Республики Хакасия __________________ _____________________
(подпись) (Ф.И.О.)

Исполнитель (Ф.И.О., телефон)

Приложение № 20
к приказу
Минздрава Хакасии
от 4 сентября 2013 г. № 966

В МИНИСТЕРСТВО
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
РЕСПУБЛИКИ ХАКАСИЯ

Исх. № _______
от "__" ________ 20__ г.

ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ СВЕДЕНИЙ О КОНКРЕТНОЙ
ЛИЦЕНЗИИ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ
_______________________________________________
(наименование лицензируемого вида деятельности)

В соответствии со ст. 21 Федерального закона от 04.05.2011 № 99-ФЗ "О
лицензировании отдельных видов деятельности" прошу предоставить сведения о
конкретной лицензии на осуществление ______________________________________
(наименование лицензируемого вида
деятельности)
№ _______________________ от _____________________________, предоставленной
___________________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
полное наименование юридического лица/Ф.И.О. индивидуального
предпринимателя) __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Место нахождения юридического лица/место жительства индивидуального
предпринимателя ___________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Место осуществления юридическим лицом/индивидуальным предпринимателем
деятельности ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
________________________ ________________________ _________________________
(наименование должности (подпись руководителя (инициалы, фамилия
руководителя юридического лица, руководителя юридического
юридического индивидуального лица, индивидуального
лица/представителя предпринимателя/ предпринимателя/
юридического лица) представителя представителя
юридического лица, юридического лица,
индивидуального индивидуального
предпринимателя) предпринимателя)
"____" ____________ 20____ г.
М.П.

Контактная информация
Почтовый адрес юридического лица, индивидуального предпринимателя

Номер телефона

Адрес электронной почты

--------------------------------
<*> Далее - медицинская деятельность.

Приложение № 21
к приказу
Минздрава Хакасии
от 4 сентября 2013 г. № 966

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ ХАКАСИЯ

________________________ "___" __________ 20__ г.
(место составления акта) (дата составления акта)
________________________
(время составления акта)

АКТ
ПРОВЕРКИ ОРГАНОМ ГОСУДАРСТВЕННОГО КОНТРОЛЯ (НАДЗОРА)
ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА, ИНДИВИДУАЛЬНОГО ПРЕДПРИНИМАТЕЛЯ
№ ___

По адресу/адресам:
___________________________________________________________________________
(место проведения проверки)
на основании: _____________________________________________________________
(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата)
была проведена ___________________________________________________ проверка
(плановая/внеплановая, документарная/выездная)
в отношении: ______________________________________________________________
(наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество
(последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя)
Дата и время проведения проверки:
"___" ______ г. с ___ час. __ мин. до __ час.__ мин. Продолжительность: ___
"___" ______ г. с ___ час. __ мин. до __ час.__ мин. Продолжительность: ___
(заполняется в случае проведения проверок филиалов, представительств,
обособленных структурных подразделений юридического лица или при
осуществлении деятельности индивидуального предпринимателя по нескольким
адресам)
Общая продолжительность проверки: _________________________________________
(рабочих дней/часов)
Акт составлен: ____________________________________________________________
(наименование органа государственного контроля (надзора)
или органа муниципального контроля)
С копией распоряжения/приказа о проведении проверки ознакомлен(ы):
(заполняется при проведении выездной проверки)
___________________________________________________________________________
(фамилии, инициалы, подпись, дата, время)
Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании проведения
проверки: _________________________________________________________________
(заполняется в случае необходимости согласования проверки
с органами прокуратуры)
Лицо(а), проводившее проверку: ____________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность должностного
лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку; в случае привлечения к
участию в проверке экспертов, экспертных организаций указываются фамилии,
имена, отчества (последнее - при наличии), должности экспертов и/или
наименования экспертных организаций с указанием реквизитов свидетельства об
аккредитации и наименование органа по аккредитации, выдавшего
свидетельство)
При проведении проверки присутствовали: ___________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность руководителя,
иного должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного представителя
юридического лица, уполномоченного представителя индивидуального
предпринимателя, уполномоченного представителя саморегулируемой организации
(в случае проведения проверки члена саморегулируемой организации),
присутствовавших при проведении мероприятий по проверке)

В ходе проведения проверки:

1. Наличие учредительных и регистрационных документов, наличие
документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
(проверка соответствия сведений из Единого государственного реестра
юридических лиц, сведений из Единого государственного реестра
индивидуальных предпринимателей, сведений о постановке на учет в налоговом
органе):
___________________________________________________________________________
2. Наличие зданий, строений, сооружений и (или) помещений,
принадлежащих соискателю лицензии на праве собственности или на ином
законном основании, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг) и
отвечающих установленным требованиям (пп. "а" п. 4 Положения о
лицензировании медицинской деятельности, утвержденного Постановлением
Правительства Российской Федерации от 16.04.2012 № 291):
2.1. Основание пользования помещениями (свидетельство о
государственной регистрации права, договор аренды, договор ссуды или иные
документы, подтверждающие законное право пользования помещениями,
оформленные в соответствии с действующим законодательством Российской
Федерации):
___________________________________________________________________________
2.2. Наличие необходимых помещений для выполнения работ (услуг)
врачебные, диагностические, процедурные кабинеты, палаты, операционные и
иные кабинеты:
___________________________________________________________________________
2.3. Наличие санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии
санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений,
необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг):
___________________________________________________________________________
3. Наличие принадлежащих на праве собственности или на ином законном
основании медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов,
инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг) и
зарегистрированных в установленном порядке (пп. "б" п. 4 Положения о
лицензировании медицинской деятельности, утвержденного Постановлением
Правительства Российской Федерации от 16.04.2012 № 291):
___________________________________________________________________________
3.1. Наличие документов, сведений о государственной регистрации
медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов),
необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг):
___________________________________________________________________________
4. Наличие (пп. "в" п. 4 Положения о лицензировании медицинской
деятельности, утвержденного Постановлением Правительства Российской
Федерации от 16.04.2012 № 291):
4.1. У руководителя медицинской организации, заместителей руководителя
медицинской организации, ответственных за осуществление медицинской
деятельности, руководителя структурного подразделения иной организации,
ответственного за осуществление медицинской деятельности, высшего
медицинского образования, послевузовского и (или) дополнительного
профессионального образования, предусмотренного квалификационными
требованиями к специалистам с высшим и послевузовским медицинским
образованием в сфере здравоохранения, сертификата специалиста, а также
дополнительного профессионального образования и сертификата специалиста по
специальности "организация здравоохранения и общественное здоровье":
___________________________________________________________________________
4.2. У руководителя структурного подразделения медицинской
организации, осуществляющего медицинскую деятельность, высшего
профессионального образования, послевузовского (для специалистов с
медицинским образованием) и (или) дополнительного профессионального
образования, предусмотренного квалификационными требованиями к специалистам
с высшим и послевузовским медицинским образованием в сфере здравоохранения,
и сертификата специалиста (для специалистов с медицинским образованием):
___________________________________________________________________________
4.3. Наличие приказа (решения собрания учредителей) о назначении на
должность руководителя медицинской организации, заместителей руководителя
медицинской организации, ответственных за осуществление медицинской
деятельности, руководителя структурного подразделения организации,
ответственного за осуществление медицинской деятельности:
___________________________________________________________________________
4.4. У индивидуального предпринимателя высшего профессионального
образования, послевузовского и (или) дополнительного профессионального
образования, предусмотренного квалификационными требованиями к специалистам
с высшим и послевузовским медицинским образованием в сфере здравоохранения,
и сертификата специалиста, а при намерении осуществлять доврачебную помощь
- среднего медицинского образования и сертификата специалиста по
соответствующей специальности:
___________________________________________________________________________
5. Наличие у лиц, указанных в п. 4, стажа работы по специальности (пп.
"г" п. 4 Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного
Постановлением Правительства Российской Федерации от 16.04.2012 № 291):
не менее 5 лет - при наличии высшего медицинского образования:
___________________________________________________________________________
не менее 3 лет - при наличии среднего медицинского образования:
___________________________________________________________________________
6. Наличие заключивших с соискателем лицензии (лицензиатом) трудовые
договоры работников, имеющих среднее, высшее, послевузовское образование и
(или) дополнительное медицинское или иное необходимое для выполнения
заявленных работ (услуг) профессиональное образование и сертификат
специалиста (для специалистов с медицинским образованием) (пп. "д" п. 4
Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного
Постановлением Правительства Российской Федерации от 16.04.2012 № 291):
___________________________________________________________________________
7. Наличие заключивших с соискателем лицензии (лицензиатом) трудовые
договоры работников, осуществляющих техническое обслуживание медицинских
изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов) и имеющих
необходимое профессиональное образование и (или) квалификацию, либо наличие
договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей
деятельности (пп. "е" п. 4 Положения о лицензировании медицинской
деятельности, утвержденного Постановлением Правительства Российской
Федерации от 16.04.2012 № 291):
___________________________________________________________________________
8. Соответствие структуры и штатного расписания соискателя лицензии -
юридического лица, входящего в государственную или муниципальную систему
здравоохранения, общим требованиям, установленным для соответствующих
медицинских организаций (пп. "ж" п. 4 Положения о лицензировании
медицинской деятельности, утвержденного Постановлением Правительства
Российской Федерации от 16.04.2012 № 291):
Министерством здравоохранения Российской Федерации указанные требования не
___________________________________________________________________________
установлены.
____________
9. Соответствие юридического лица (пп. "з" п. 4 Положения о
лицензировании медицинской деятельности, утвержденного Постановлением
Правительства Российской Федерации от 16.04.2012 № 291), намеренного
выполнять заявленные работы (услуги) по обращению донорской крови и (или)
ее компонентов в медицинских целях, требованиям, установленным статьей 13
Закона РФ "О донорстве крови и ее компонентов":
___________________________________________________________________________
10. Наличие внутреннего контроля качества и безопасности медицинской
деятельности (пп. "и" п. 4 Положения о лицензировании медицинской
деятельности, утвержденного Постановлением Правительства Российской
Федерации от 16.04.2012 № 291):
___________________________________________________________________________
11. Соблюдение установленного порядка осуществления внутреннего
контроля качества и безопасности медицинской деятельности (пп. "б" п. 5
Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного
Постановлением Правительства Российской Федерации от 16.04.2012 № 291):
___________________________________________________________________________
12. Соблюдение Порядков оказания медицинской помощи (пп. "а" п. 5
Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного
Постановлением Правительства Российской Федерации от 16.04.2012 № 291):
___________________________________________________________________________
13. Соблюдение установленного порядка предоставления платных
медицинских услуг (пп. "в" п. 5 Положения о лицензировании медицинской
деятельности, утвержденного Постановлением Правительства Российской
Федерации от 16.04.2012 № 291):
___________________________________________________________________________
14. Соблюдение правил регистрации операций, связанных с обращением
лекарственных средств для медицинского применения, включенных в Перечень
лекарственных средств для медицинского применения, подлежащих
предметно-количественному учету, в специальных журналах учета операций,
связанных с обращением лекарственных средств для медицинского применения, и
правил ведения и хранения специальных журналов учета операций, связанных с
обращением лекарственных средств для медицинского применения (пп. "в" (1)
п. 5 Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного
Постановлением Правительства Российской Федерации от 16.04.2012 № 291):
___________________________________________________________________________
15. Повышение квалификации специалистов, выполняющих заявленные работы
(услуги), не реже 1 раза в 5 лет (пп. "г" п. 5 Положения о лицензировании
медицинской деятельности, утвержденного Постановлением Правительства
Российской Федерации от 16.04.2012 № 291):
___________________________________________________________________________
Пункты 11 - 15 не заполняются в отношении соискателя лицензии, при
намерении лицензиата осуществлять медицинскую деятельность по адресу, не
указанному в лицензии, выполнять новые работы (услуги).

Выводы:
- выявлены нарушения обязательных требований или требований,
установленных муниципальными правовыми актами (с указанием положений
(нормативных) правовых актов): ____________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)
- выявлены факты невыполнения предписаний органов государственного
контроля (надзора), органов муниципального контроля (с указанием реквизитов
выданных предписаний): ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
- нарушений не выявлено _______________________________________________

Запись в журнал учета проверок юридического лица, индивидуального
предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора),
органами муниципального контроля, внесена (заполняется при проведении
выездной проверки):

___________________________ ___________________________________________
(подпись проверяющего) (подпись уполномоченного представителя
юридического лица, индивидуального
предпринимателя, его уполномоченного
представителя)

Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя,
проводимых органами государственного контроля (надзора), органами
муниципального контроля, отсутствует (заполняется при проведении выездной
проверки):

___________________________ ___________________________________________
(подпись проверяющего) (подпись уполномоченного представителя
юридического лица, индивидуального
предпринимателя, его уполномоченного
представителя)

Прилагаемые к акту документы: _____________________________________________

Подписи лиц, проводивших проверку: ________________________________________

С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями
получил(а):
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность руководителя,
иного должностного лица или уполномоченного представителя юридического
лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

"____" _________ 20___ г.

_________
(подпись)
Пометка об отказе ознакомления с актом проверки: __________________________
(подпись уполномоченного
должностного лица (лиц),
проводившего проверку)

Приложение № 22
к приказу
Минздрава Хакасии
от 4 сентября 2013 г. № 966

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ ХАКАСИЯ

________________________ "___" __________ 20__ г.
(место составления акта) (дата составления акта)
________________________
(время составления акта)

АКТ
ПРОВЕРКИ ОРГАНОМ ГОСУДАРСТВЕННОГО КОНТРОЛЯ (НАДЗОРА)
ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА, ИНДИВИДУАЛЬНОГО ПРЕДПРИНИМАТЕЛЯ
№ ___

По адресу/адресам: ________________________________________________________
(место проведения проверки)
на основании: _____________________________________________________________
(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата)
была проведена ___________________________________________________ проверка
(плановая/внеплановая, документарная/выездная)
в отношении: ______________________________________________________________
(наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество
(последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя)
Дата и время проведения проверки:
"___" ______ г. с ___ час. __ мин. до __ час.__ мин. Продолжительность: ___
"___" ______ г. с ___ час. __ мин. до __ час.__ мин. Продолжительность: ___
(заполняется в случае проведения проверок филиалов, представительств,
обособленных структурных подразделений юридического лица или при
осуществлении деятельности индивидуального предпринимателя по нескольким
адресам)
Общая продолжительность проверки: _________________________________________
(рабочих дней/часов)
Акт составлен: ____________________________________________________________
(наименование органа государственного контроля (надзора)
или органа муниципального контроля)
С копией распоряжения/приказа о проведении проверки ознакомлен(ы):
(заполняется при проведении выездной проверки)
___________________________________________________________________________
(фамилии, инициалы, подпись, дата, время)
Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании проведения
проверки: _________________________________________________________________
(заполняется в случае необходимости согласования проверки
с органами прокуратуры)
Лицо(а), проводившее проверку: ____________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность должностного
лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку; в случае привлечения к
участию в проверке экспертов, экспертных организаций указываются фамилии,
имена, отчества (последнее - при наличии), должности экспертов и/или
наименования экспертных организаций с указанием реквизитов свидетельства об
аккредитации и наименование органа по аккредитации, выдавшего
свидетельство)
При проведении проверки присутствовали: ___________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность руководителя,
иного должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного представителя
юридического лица, уполномоченного представителя индивидуального
предпринимателя, уполномоченного представителя саморегулируемой организации
(в случае проведения проверки члена саморегулируемой организации),
присутствовавших при проведении мероприятий по проверке)
В ходе проведения проверки:
1. Наличие учредительных и регистрационных документов, наличие
документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
(проверка соответствия сведений из Единого государственного реестра
юридических лиц, сведений из Единого государственного реестра
индивидуальных предпринимателей, сведений о постановке на учет в налоговом
органе):
___________________________________________________________________________
2. Наличие у соискателя лицензии/лицензиата помещений и оборудования,
принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании,
необходимых для выполнения работ (услуг), которые составляют
фармацевтическую деятельность, соответствующих установленным требованиям
(за исключением медицинских организаций и обособленных подразделений
медицинских организаций) (пп. "а" пунктов 4, 5 Положения о лицензировании
фармацевтической деятельности, утвержденного Постановлением Правительства
Российской Федерации от 22.12.2011 № 1081):
2.1. Наличие вывески аптечного учреждения _________________________________
___________________________________________________________________________
(с указанием организационно-правовой формы, наименования предприятия,
юридического адреса, режима работы)
2.2. Наличие информации для населения _____________________________________
2.3. Основание пользования помещениями (свидетельство о государственной
регистрации права, договор аренды, договор ссуды или иные документы,
подтверждающие законное право пользования помещениями, оформленные в
соответствии с действующим законодательством Российской Федерации): _______
2.4. Наличие санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии
санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений,
необходимых для выполнения соискателем лицензии/лицензиатом заявленных
работ (услуг): ____________________________________________________________
2.5. Наличие оборудования, соответствующего установленным требованиям,
необходимого для выполнения работ (услуг), которые составляют
фармацевтическую деятельность _____________________________________________
3. Наличие у медицинской организации - соискателя лицензии/лицензиата
лицензии на осуществление медицинской деятельности (пп. "б" пунктов 4, 5
Положения о лицензировании фармацевтической деятельности, утвержденного
Постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011
№ 1081): __________________________________________________________________
4. Соблюдение лицензиатом (аптечными организациями, индивидуальными
предпринимателями, имеющими лицензию на осуществление фармацевтической
деятельности), осуществляющим розничную торговлю лекарственными препаратами
для медицинского применения (пп. "г" пункта 5 Положения о лицензировании
фармацевтической деятельности, утвержденного Постановлением Правительства
Российской Федерации от 22.12.2011 № 1081):
4.1. Правил отпуска лекарственных препаратов для медицинского применения
аптечными организациями, индивидуальными предпринимателями, имеющими
лицензию на осуществление фармацевтической деятельности: __________________
4.2. Правил отпуска наркотических средств и психотропных веществ,
зарегистрированных в качестве лекарственных препаратов, лекарственных
препаратов, содержащих наркотические средства и психотропные вещества _____
4.3. Правил регистрации операций, связанных с обращением лекарственных
средств для медицинского применения, включенных в Перечень лекарственных
средств для медицинского применения, подлежащих предметно-количественному
учету, в специальных журналах учета операций, связанных с обращением
лекарственных средств для медицинского применения, правил ведения и
хранения специальных журналов учета операций, связанных с обращением
лекарственных средств для медицинского применения _________________________
4.4. Требований части 6 статьи 55 Федерального закона "Об обращении
лекарственных средств": ___________________________________________________
4.5. Установленных предельных размеров розничных надбавок к фактическим
отпускным ценам производителей на лекарственные препараты, включенные в
Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов: _______
5. Соблюдение лицензиатом (медицинскими организациями, обособленными
подразделениями медицинских организаций), осуществляющим розничную торговлю
лекарственными препаратами для медицинского применения, правил отпуска
лекарственных препаратов для медицинского применения медицинскими
организациями и обособленными подразделениями медицинских организаций (пп.
"г" пункта 5 Положения о лицензировании фармацевтической деятельности,
утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации
от 22.12.2011 № 1081): ____________________________________________________
6. Соблюдение лицензиатом, осуществляющим изготовление лекарственных
препаратов для медицинского применения, правил изготовления и отпуска
лекарственных препаратов для медицинского применения (пп. "е" пункта 5
Положения о лицензировании фармацевтической деятельности, утвержденного
Постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 № 1081):
___________________________________________________________________________
7. Соблюдение требований статьи 57 Федерального закона "Об обращении
лекарственных средств" (пп. "ж" пункта 5 Положения о лицензировании
фармацевтической деятельности, утвержденного Постановлением Правительства
Российской Федерации от 22.12.2011 № 1081): ______________________________
8. Соблюдение лицензиатом, осуществляющим хранение лекарственных
средств для медицинского применения, правил хранения лекарственных средств
для медицинского применения (пп. "з" пункта 5 Положения о лицензировании
фармацевтической деятельности, утвержденного Постановлением Правительства
Российской Федерации от 22.12.2011 № 1081): _______________________________
9. Наличие у руководителя организации, деятельность которого
непосредственно связана с розничной торговлей лекарственными препаратами,
их отпуском, хранением, перевозкой и изготовлением (за исключением
медицинских организаций) для осуществления фармацевтической деятельности в
сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения высшего
фармацевтического образования и стажа работы по специальности не менее 3
лет либо среднего фармацевтического образования и стажа работы по
специальности не менее 5 лет, сертификата специалиста (пп. "в" пункта 4,
пп. "и" пункта 5 Положения о лицензировании фармацевтической деятельности,
утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации
от 22.12.2011 № 1081): ____________________________________________________
10. Наличие у индивидуального предпринимателя для осуществления
фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для
медицинского применения высшего фармацевтического образования и стажа
работы по специальности не менее 3 лет или среднего фармацевтического
образования и стажа работы по специальности не менее 5 лет, сертификата
специалиста (пп. "г" пункта 4, пп. "к" пункта 5 Положения о лицензировании
фармацевтической деятельности, утвержденного Постановлением Правительства
Российской Федерации от 22.12.2011 № 1081): _______________________________
11. Наличие у соискателя лицензии/лицензиата работников, заключивших с
ним трудовые договоры, деятельность которых непосредственно связана с
розничной торговлей лекарственными препаратами, их отпуском, хранением и
изготовлением (пп. "д" пункта 4, пп. "л" пункта 5 Положения о
лицензировании фармацевтической деятельности, утвержденного Постановлением
Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 № 1081):
11.1. Для осуществления фармацевтической деятельности в сфере обращения
лекарственных средств для медицинского применения (за исключением
обособленных подразделений медицинских организаций) - имеющих высшее или
среднее фармацевтическое образование и сертификат специалиста _____________
11.2. Для осуществления фармацевтической деятельности в сфере обращения
лекарственных средств для медицинского применения в обособленных
подразделениях медицинских организаций - имеющих дополнительное
профессиональное образование в части розничной торговли лекарственными
препаратами для медицинского применения при наличии права на осуществление
медицинской деятельности: _________________________________________________
12. Повышение квалификации специалистов с фармацевтическим
образованием не реже 1 раза в 5 лет (пп. "м" пункта 5 Положения о
лицензировании фармацевтической деятельности, утвержденного Постановлением
Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 № 1081): _________________

Пункты с 4 по 8 и 12 не заполняются в отношении соискателей лицензии при
намерении лицензиата осуществлять фармацевтическую деятельность по адресу,
не указанному в лицензии, осуществлять новые работы (услуги).

Выводы:
- выявлены нарушения обязательных требований или требований,
установленных муниципальными правовыми актами (с указанием положений
(нормативных) правовых актов): ____________________________________________
___________________________________________________________________________
(с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)
- выявлены факты невыполнения предписаний органов государственного
контроля (надзора), органов муниципального контроля (с указанием реквизитов
выданных предписаний): ____________________________________________________
- нарушений не выявлено _______________________________________________

Запись в журнал учета проверок юридического лица, индивидуального
предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора),
органами муниципального контроля, внесена (заполняется при проведении
выездной проверки):

___________________________ ___________________________________________
(подпись проверяющего) (подпись уполномоченного представителя
юридического лица, индивидуального
предпринимателя, его уполномоченного
представителя)
Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя,
проводимых органами государственного контроля (надзора), органами
муниципального контроля, отсутствует (заполняется при проведении выездной
проверки):
___________________________ ___________________________________________
(подпись проверяющего) (подпись уполномоченного представителя
юридического лица, индивидуального
предпринимателя, его уполномоченного
представителя)
Прилагаемые к акту документы: _____________________________________________

Подписи лиц, проводивших проверку: ________________________________________

С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями
получил(а):
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность руководителя,
иного должностного лица или уполномоченного представителя юридического
лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

"___" ___________ 20___ г.

_________
(подпись)
Пометка об отказе ознакомления с актом проверки: __________________________
(подпись уполномоченного
должностного лица (лиц),
проводившего проверку)

Приложение № 23
к приказу
Минздрава Хакасии
от 4 сентября 2013 г. № 966

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ ХАКАСИЯ

________________________ "___" __________ 20__ г.
(место составления акта) (дата составления акта)
_____ __________________
(время составления акта)

АКТ
ПРОВЕРКИ ОРГАНОМ ГОСУДАРСТВЕННОГО КОНТРОЛЯ (НАДЗОРА)
ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА, ИНДИВИДУАЛЬНОГО ПРЕДПРИНИМАТЕЛЯ
№ ___

По адресу/адресам:
___________________________________________________________________________
(место проведения проверки)
на основании: _____________________________________________________________
(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата)
была проведена ___________________________________________________ проверка
(плановая/внеплановая, документарная/выездная)
в отношении: ______________________________________________________________
(наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество
(последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя)
Дата и время проведения проверки:
"___" _______ г. с ___ час. __ мин. до __ час.__ мин. Продолжительность: __
"___" _______ г. с ___ час. __ мин. до __ час.__ мин. Продолжительность: __
(заполняется в случае проведения проверок филиалов, представительств,
обособленных структурных подразделений юридического лица или при
осуществлении деятельности индивидуального предпринимателя по нескольким
адресам)
Общая продолжительность проверки: _________________________________________
(рабочих дней/часов)
Акт составлен: ____________________________________________________________
(наименование органа государственного контроля (надзора)
или органа муниципального контроля)
С копией распоряжения/приказа о проведении проверки ознакомлен(ы):
(заполняется при проведении выездной проверки)
___________________________________________________________________________
(фамилии, инициалы, подпись, дата, время)
Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании проведения
проверки: _________________________________________________________________
(заполняется в случае необходимости согласования проверки
с органами прокуратуры)
Лицо(а), проводившее проверку: ____________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность должностного
лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку; в случае привлечения к
участию в проверке экспертов, экспертных организаций указываются фамилии,
имена, отчества (последнее - при наличии), должности экспертов и/или
наименования экспертных организаций с указанием реквизитов свидетельства об
аккредитации и наименование органа по аккредитации, выдавшего
свидетельство)
При проведении проверки присутствовали: ___________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность руководителя,
иного должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного представителя
юридического лица, уполномоченного представителя индивидуального
предпринимателя, уполномоченного представителя саморегулируемой организации
(в случае проведения проверки члена саморегулируемой организации),
присутствовавших при проведении мероприятий по проверке)

В ходе проведения проверки:
1. Наличие учредительных и регистрационных документов, наличие
документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
(проверка соответствия сведений из Единого государственного реестра
юридических лиц, сведений из Единого государственного реестра
индивидуальных предпринимателей, сведений о постановке на учет в налоговом
органе):
___________________________________________________________________________

2. Наличие на праве собственности или ином законном основании и
соответствующих установленным требованиям помещений и оборудования,
необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических
средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию
наркосодержащих растений (пп. "а" п. 4 Положения о лицензировании
деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их
прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденного
Постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 № 1085):
2.1. Основание пользования помещениями (свидетельство о государственной
регистрации права, договор аренды, договор ссуды или иные документы,
подтверждающие законное право пользования помещениями, оформленные в
соответствии с действующим законодательством Российской Федерации):
___________________________________________________________________________
2.2. Наличие оборудования, соответствующего установленным требованиям,
необходимого для выполнения работ (услуг), которые составляют деятельность
по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров,
культивированию наркосодержащих растений: _________________________________

3. Соблюдение порядка допуска лиц к работе с наркотическими средствами
и психотропными веществами, а также к деятельности, связанной с оборотом
прекурсоров наркотических средств и психотропных веществ, установленного
Постановлением Правительства Российской Федерации от 06.08.1998 № 892 (пп.
"б" п. 4 Положения о лицензировании деятельности по обороту наркотических
средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию
наркосодержащих растений, утвержденного Постановлением Правительства
Российской Федерации от 22.12.2011 № 1085):
3.1. Наличие справок выданных государственными или муниципальными
учреждениями здравоохранения в установленном законодательством Российской
Федерации порядке об отсутствии у работников, которые в соответствии со
своими служебными обязанностями должны иметь доступ к наркотическим
средствам, психотропным веществам, заболеваний наркоманией, токсикоманией,
хроническим алкоголизмом: _________________________________________________
(указать количество сотрудников)
3.2. Наличие заключения органов по контролю за оборотом наркотических
средств и психотропных веществ об отсутствии у работников, которые в
соответствии со своими служебными обязанностями должны иметь доступ к
наркотическим средствам, психотропным веществам, непогашенной или неснятой
судимости за преступление средней тяжести, тяжкое, особо тяжкое
преступление или преступление, связанное с незаконным оборотом
наркотических средств, психотропных веществ, их прекурсоров либо с
незаконным культивированием наркосодержащих растений, в том числе за
преступление, совершенное за пределами Российской Федерации: ______________
(указать дату,
N, количество
сотрудников)
3.3. Наличие приказа руководителя организации о допуске сотрудников к
работе с наркотическими средствами и психотропными веществами
___________________________________________________________________________
(указать дату и N, количество допущенных сотрудников)
3.4. Наличие в трудовых договорах взаимных обязательств организации и лица,
связанных с оборотом наркотических средств, психотропных веществ и (или)
прекурсоров: ______________________________________________________________

4. Соблюдение статей 5 и 10 Федерального закона "О наркотических
средствах и психотропных веществах" (пп. "в" п. 4 Положения о
лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных
веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений,
утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации
от 22.12.2011 № 1085):
___________________________________________________________________________

5. Наличие в штате работников, имеющих среднее профессиональное,
высшее профессиональное, дополнительное профессиональное образование и
(или) специальную подготовку в сфере оборота наркотических средств,
психотропных веществ и их прекурсоров, соответствующие требованиям и
характеру выполняемых работ (пп. "д" п. 4 Положения о лицензировании
деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их
прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденного
Постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 № 1085):
5.1. Дипломы и сертификаты специалистов:
провизоры _________________________________________________________________
(указать количество сотрудников)
фармацевты ________________________________________________________________
(указать количество сотрудников)
медицинские работники _____________________________________________________
(указать количество сотрудников)
другие специалисты ________________________________________________________
(указать количество сотрудников)
5.2. Наличие в составе руководителя юридического лица или руководителя
соответствующего подразделения юридического лица, имеющего соответствующую
профессиональную подготовку (сертификат) в сфере оборота наркотических
средств, психотропных веществ и их прекурсоров
___________________________________________________________________________
(указать количество сотрудников, должности)

6. Соблюдение лицензиатом, осуществляющим хранение наркотических
средств и психотропных веществ, внесенных в списки I - III Перечня,
прекурсоров, внесенных в список I Перечня, требований статьи 20
Федерального закона "О наркотических средствах и психотропных веществах" и
порядка их хранения, установленного Постановлением Правительства Российской
Федерации от 31.12.2009 № 1148 (пп. "е" п. 5 Положения о лицензировании
деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их
прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденного
Постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 № 1085):
6.1. Наличие заключение органов по контролю за оборотом наркотических
средств и психотропных веществ о соответствии объектов и помещений, в
которых осуществляются деятельность, связанная с оборотом наркотических
средств, психотропных веществ и внесенных в список I прекурсоров, и (или)
культивирование наркосодержащих растений, установленным требованиям к
оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами
охраны ____________________________________________________________________
(указать дату и N)
6.2. Характеристика помещений (перечислить помещения, на которые выдано
заключение, с указанием места расположения в здании, N№ комнат, площадь по
плану БТИ, оснащенность) для хранения наркотических средств и психотропных
веществ:
- месячного запаса: _______________________________________________________
- трех-пятидневного запаса: _______________________________________________
- однодневного запаса: ____________________________________________________
6.3. Соблюдение норматива запаса наркотических средств и психотропных
веществ с учетом технической укрепленности помещений хранения: ____________
6.4. Наличие в местах хранения наркотических средств и психотропных веществ
приборов для регистрации параметров воздуха (термометров и
психрометрических гигрометров), дата поверки органами метрологического
контроля; наличие журналов ежедневного учета показателей температуры и
влажности: ________________________________________________________________
6.5. Наличие на местах хранения наркотических средств и психотропных
веществ (в аптечных учреждениях и ЛПУ) наркотических средств и психотропных
веществ таблицы ВР и ВС доз, а также таблиц противоядий при отравлении ими:
___________________________________________________________________________
6.6. Соблюдение условий хранения термолабильных наркотических средств и
психотропных веществ: _____________________________________________________

7. Соблюдение лицензиатом, осуществляющим перевозку наркотических
средств и психотропных веществ, внесенных в списки I - III Перечня,
прекурсоров, внесенных в список I Перечня, требований статьи 21
Федерального закона "О наркотических средствах и психотропных веществах" и
порядка их перевозки, а также оформления необходимых для этого документов,
установленного Постановлением Правительства Российской Федерации
от 12.06.2008 № 449 (пп. "ж" п. 5 Положения о лицензировании деятельности
по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров,
культивированию наркосодержащих растений, утвержденного Постановлением
Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 № 1085):
7.1. Наличие заключенного в установленном порядке договора на охрану при
перевозке наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров с
юридическим лицом, имеющим лицензию на осуществление государственной,
негосударственной (частной) охранной деятельности: ________________________
(указать наименование организации, N, дату и срок действия договора)
7.2. Наличие приказов о назначении лиц, ответственных за получение,
доставку, передачу и сохранность наркотических средств (далее - лица,
ответственные за перевозку), оформленных в соответствии с законодательством
Российской Федерации: _____________________________________________________
(Ф.И.О., дата и № приказа)
7.3. Наличие заключенного в установленном порядке с юридическим лицом
договора поставки наркотических средств, психотропных веществ и их
прекурсоров: ______________________________________________________________
(указать наименование организации, N, дату и срок действия
договора)

8. Соблюдение лицензиатом, осуществляющим отпуск наркотических средств
и психотропных веществ, внесенных в списки II и III Перечня, по рецептам,
содержащим назначение наркотических средств и психотропных веществ,
требований статей 25 и 26 Федерального закона "О наркотических средствах и
психотропных веществах" (при осуществлении отпуска наркотических средств и
психотропных веществ, внесенных в списки II и III Перечня, по рецептам,
содержащим назначение наркотических средств и психотропных веществ) (пп.
"и" п. 5 Положения о лицензировании деятельности по обороту наркотических
средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию
наркосодержащих растений, утвержденного Постановлением Правительства
Российской Федерации от 22.12.2011 № 1085): _______________________________

9. Соблюдение лицензиатом, использующим наркотические средства и
психотропные вещества, внесенные в списки II и III Перечня, в медицинских
целях, требований статьи 31 Федерального закона "О наркотических средствах
и психотропных веществах" (пп. "о" п. 5 Положения о лицензировании
деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их
прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденного
Постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 № 1085): __
___________________________________________________________________________

10. Соблюдение лицензиатом, использующим наркотические средства и
психотропные вещества, внесенные в списки I - III Перечня, прекурсоры,
внесенные в список I и таблицу I списка IV Перечня, в научных и учебных
целях, а также в экспертной деятельности, требований статей 34 и 35
Федерального закона "О наркотических средствах и психотропных веществах"
(пп. "р" п. 5 Положения о лицензировании деятельности по обороту
наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров,
культивированию наркосодержащих растений, утвержденного Постановлением
Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 № 1085): _________________

11. Соблюдение требований статьи 37 Федерального закона "О
наркотических средствах и психотропных веществах" и порядка представления
отчетов о деятельности, связанной с их оборотом, установленного
Постановлением Правительства Российской Федерации от 04.11.2006 № 644 (пп.
"с" п. 5 Положения о лицензировании деятельности по обороту наркотических
средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию
наркосодержащих растений, утвержденного Постановлением Правительства
Российской Федерации от 22.12.2011 № 1085): _______________________________
11.1. Наличие отчета за истекший календарный год: _________________________
11.2. Проведение ежемесячных инвентаризаций наркотических средств и
психотропных веществ с составлением баланса товарно-материальных
ценностей:_________________________________________________________________

12. Соблюдение требований статьи 39 Федерального закона "О
наркотических средствах и психотропных веществах" и Порядка ведения и
хранения специальных журналов регистрации операций, связанных с их
оборотом, установленного Постановлением Правительства Российской Федерации
от 04.11.2006 № 644 (пп. "т" п. 5 Положения о лицензировании деятельности
по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров,
культивированию наркосодержащих растений, утвержденного Постановлением
Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 № 1085):
12.1. Наличие и оформление журнала регистрации операций, связанных с
оборотом наркотических средств и психотропных веществ
___________________________________________________________________________
(указать соответствие/несоответствие требованиям законодательства,
предъявляемым к ведению журнала)
12.2. Ответственный за ведение и хранение журнала регистрации операций
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О., дата и № приказа)
12.3. Ответственное лицо, на которое возложен контроль за ведением и
хранением журнала регистрации операций ____________________________________
(Ф.И.О., дата и № приказа)
12.4. Отразить результаты сверки книжного остатка и фактического наличия
наркотических средств и психотропных веществ: _____________________________

13. Повышение квалификации специалистов с фармацевтическим и
медицинским образованием, осуществляющих деятельность по обороту
наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I - III
Перечня, прекурсоров, внесенных в список I Перечня, не реже одного раза в 5
лет (пп. "ш" п. 5 Положения о лицензировании деятельности по обороту
наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров,
культивированию наркосодержащих растений, утвержденного Постановлением
Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 № 1085): _________________

Пункты с 6 по 13 не заполняются в отношении соискателей лицензии, при
намерении лицензиата осуществлять деятельность по обороту наркотических
средств и психотропных веществ по адресу, не указанному в лицензии,
осуществлять новые работы (услуги).

Выводы:
- выявлены нарушения обязательных требований или требований, установленных
муниципальными правовыми актами (с указанием положений (нормативных)
правовых актов): __________________________________________________________
(с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)
- выявлены факты невыполнения предписаний органов государственного контроля
(надзора), органов муниципального контроля (с указанием реквизитов выданных
предписаний): _____________________________________________________________
- нарушений не выявлено ___________________________________________________

Запись в журнал учета проверок юридического лица, индивидуального
предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора),
органами муниципального контроля, внесена (заполняется при проведении
выездной проверки):

___________________________ ___________________________________________
(подпись проверяющего) (подпись уполномоченного представителя
юридического лица, индивидуального
предпринимателя, его уполномоченного
представителя)
Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя,
проводимых органами государственного контроля (надзора), органами
муниципального контроля, отсутствует (заполняется при проведении выездной
проверки):

___________________________ ___________________________________________
(подпись проверяющего) (подпись уполномоченного представителя
юридического лица, индивидуального
предпринимателя, его уполномоченного
представителя)
Прилагаемые к акту документы: _____________________________________________
Подписи лиц, проводивших проверку: ________________________________________
С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями
получил(а):
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность руководителя,
иного должностного лица или уполномоченного представителя юридического
лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

"___" ___________ 20__ г.
_____________
(подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки: __________________________
(подпись уполномоченного
должностного лица (лиц),
проводившего проверку)

------------------------------------------------------------------

По датам

2013

Введите даты для поиска:

Информация

Ключевые слова

Введите слово для поиска: